Gentile Direttore,
la vicenda della salute mentale in Italia, figlia di una grande riforma con pochi sostegni alla sua realizzazione, annovera ora un nuovo capitolo. Dopo molti anni, viene emanato un nuovo Piano d’Azione Nazionale, quinquennale, che segue quello del 2013, con un percorso inverso: quella volta fu prodotto direttamente dal GISM, il gruppo interregionale salute mentale, in collaborazione con lo Stato centrale, il Ministero della Salute. Stavolta, smontato il Tavolo Tecnico precedente sulla salute mentale che raccoglieva alcuni degli attori principali dei servizi, comprese le organizzazioni dei familiari e degli utenti, il nuovo Tavolo istituito nel 2023 dal ministro Schillaci ha messo in mano le sorti dei servizi e delle politiche a un gruppo di lavoro che si è caratterizzato per la preponderante componente professionale e accademica. Il compito del Piano d’Azioni è realizzare una base comune alle politiche regionali, andando al di là dei LEA, per orientarle in un percorso comune. Ma senza poter affondare il colpo sugli aspetti di ‘hardware’ – le strutture esistenti, il loro coordinamento dipartimentale, la loro alquanto vetusta definizione in termini di funzioni, dotazioni, target, standard e obiettivi (che risale al secondo Progetto Obiettivo Nazionale, DPR 10/11/99). Tutto ciò resta competenza delle regioni e rinvia allo stato in termini di finanziamento strutturale.
Peraltro, in buona parte non considerando quanto emerso dalla conferenza nazionale ministeriale di pochi anni prima (giugno 2022), realizzata da un vasto gruppo di associazioni che rappresentavano il mondo degli erogatori dei servizi, i professionisti e l’utenza allargata, il Piano dà priorità ad alcuni temi e non ad altri.
il testo risulta certamente ben documentato, frutto di un rilevante lavoro sulla letteratura; vi sono inoltre alcuni riferimenti alle linee guida OMS, ma pochi alle best practices realizzate nel mondo reale. Si distanzia di molto dalla rozzezza di alcuni recenti DDL, e in questo senso speriamo serva a spostare il piano della discussione sul concreto delle policies. Ma – va detto subito – nonostante l’ampia serie di azioni e di indicatori, non è indicato un cronoprogramma sulla base di definite priorità; ma soprattutto non si intravede al momento nessun concreto impegno per sostenerne la realizzazione con adeguate risorse.
Diventa allora un libro dei sogni, che contrasta con quanto drammaticamente si richiama nella premessa e introduzione, ovvero il calo delle risorse, dei servizi e del personale, a fronte dell’aumento dei bisogni e delle domande. Su ciò ha già scritto ampiamente Andrea Angelozzi su questo giornale.
Per di più il Piano non contiene nessun accenno al legame tra percorsi di cura, presa in carico e modello di servizio che li realizzi: dunque sono castelli costruiti sulla sabbia, o solo fatti di sabbia. Non sono neppure menzionati i grandi problemi strutturali di un sistema che non è riuscito a proporre un modello nazionale di servizi capace di garantire apertura sul territorio h24 ed equità delle prestazioni e che si differenzia in molteplici variazioni regionali e perfino locali, né sufficientemente sostenute da evidenze né particolarmente apprezzate dai cittadini. Il rimedio proposto sembra essere la concessione a programmi settoriali certamente importanti ma che, se attuati senza una governance complessiva dipartimentale, non si radicano sulla solida base di servizi responsabili di territori definiti. Ciò può portare ad una dannosa frammentazione del sistema e dei percorsi di cura.
Le persone hanno bisogno di punti d’accesso chiari, capaci di articolare le risposte anche quando esse si connotano per maggior specificità. Non è un caso che il governo inglese ha appena lanciato un piano decennale che ricompone l’attuale e fallimentare frammentazione specialistica in servizi di zona aperti 24 ore sul modello dei CSM voluti da Basaglia come architrave della riforma a Trieste e poi in regione FVG. Coordinata da NHS England, si è aperta una fase di sperimentazione in siti pilota. Un CSM forte capace di operare a regis dei professionale dí cura, e dí risolvere l’apparente contraddizione tra specialismo e generalismo, articolando funzioni a livello dipartimentale e incardinandole nei CSM localmente; se il caso, prevedere servizi sovrazonali che comunque si articolino coi CSM. Quindi ciò di cui c’è bisogno è una risposta completa e complessa che richiede nuove forme di presa in carico integrata tra servizi, come ad esempio nel caso della comorbidità tra salute mentale e dipendenze, superando steccati e separatezza.
Inoltre, questa grande e peraltro lodevole review della letteratura, che si prefigge evidentemente di partire dalle evidenze, trascura i due altri pilastri su cui si deve essere basata la salute mentale: le etiche, e le esperienze reali dei soggetti (le tre ‘E’, Tansella e Thornicroft, 2009, con le evidenze all’ultimo posto come priorità). Le etiche entrano di straforo, mentre i soggetti protagonisti sono evocati ma sostanzialmente esclusi.
Non ci soffermiamo qui sulle molte buone cose che indubbiamente il Piano contiene, su cui sarà utile discutere di più, e che pongono la necessità di vere innovazioni: ad esempio, la salute mentale materna e perinatale, il sociosanitario finalmente aggiornato con i budget di salute e altro, l’inserimento lavorativo, la domiciliarità supportata, ecc. Tuttavia, l’accreditamento di provider privati che il Piano intende adottare su vasta scala e in molte aree desta forte preoccupazione per l’ulteriore indebolimento del SSN nell’ambito della salute mentale. Uno dei suoi risultati non è solo la conferma della spesa per risposte riduttive di stampo medico come quelle da sempre offerte dalle cliniche private convenzionate (con buona pace del modello integrato bio/psico/sociale qui enunciato), ma anche il permanere di una spesa largamente inefficiente come nell’area della residenzialità, sempre più elefantiaca nonostante le raccomandazioni contenute nel documento approvato dal Consiglio Superiore di Sanità nel 2022.
In alcune parti, l’età evolutiva in particolare, si apprezza l’estremo dettaglio dei temi. Tuttavia, gli snodi organizzativi di reale modernizzazione sono in generale solo sfiorati. Ad esempio, il case manager, necessario ovunque per far funzionare un servizio territoriale nei sistemi complessi sociosanitari senza dipendere dal medico, non si comprende come agisca all’interno dell’equipe e in che relazione stia con un approccio collettivo, che vede nell’equipe stessa lo strumento principale del lavoro di comunità. Ancora nessuna attenzione è rivolta a servizi mobili e a domicilio che possono essere anche una funzione de CSM concepiti non come meri ambulatori che aspettano l’utenza secondo appuntamenti con liste di attesa. In questo modo si può rispondere alle crisi e prevenire in gran parte i ricoveri, quindi il sovraffollamento e i limiti degli SPDC.
La precocità di valutazioni e interventi è invocata qui solo per servizi età-specifici, cioè per i giovani, ma questo deve essere un dato di sistema, e per tutti. La precocità è legata alla reale accessibilità e ai tempi di risposta dei servizi alle domande che vi pervengono (nessun riferimento in merito agli ormai ubiquitari tempi d’attesa, dove una volta c’era l’accesso aperto, e ai molteplici criteri di esclusione, come ad esempio l’uso di sostanze).
Ancora, nello specifico di parti del Piano, si evidenziano aspetti problematici quantomeno da discutere.
- Insufficiente riferimento ai diritti umani (CRPD) – non si ritiene rappresentino l’orientamento principale dei servizi centrati sulle persone e sulla popolazione – la comunità reale (person and people centred, secondo la definizione dell’OMS, 2016).
Esempi ne sono:
-TSO e linee guida per emergenza assenti, si accenna a procedure locali; nessun pensiero su funzioni o servizi di risposta alla crisi a livello territoriale.
-Contenzione: monitoraggio, nessuna politica attiva di superamento.
-I provvedimenti coattivi relativi ai minori, su cui già si è scritto su questo giornale.
- Prevenzione, promozione e cura.
-Gli psicologi di primo livello sono evocati (nell’ambito della consultazione e assistenza primaria) : manca però un modello di sistema, o un vero progetto (come lo IAPT in Gran Bretagna).
-Per gli adolescenti, i servizi per la transizione sulla cui necessità c’è ormai ampio accordo, sono alla fine concepiti come equipe funzionali: ma è sufficiente?
- Ambito giudiziario: qui troviamo, come c’era da aspettarsi, i problemi maggiori.
-Salute mentale in ambito carcerario: le nuove ATSM, peraltro con elevato numero di letti, sulla cui natura e qualità non vi sono enunciati chiarificatori, non sono coordinate nei DSM, dove c’è un per lo più un referente sul tema ‘forense’.
-Rems: dopo aver cercato di distinguere invii inappropriati (es le sovrabbondanti misure di sicurezza provvisorie), i criteri per l’eventuale aumentato fabbisogno di letti e strutture non sono definiti. Emerge invece alla luce il vasto mondo delle strutture residenziali per soggetti ‘pericolosi’ non sottoposti a misura si sicurezza, su cui sarà necessaria una seria riflessione.
Qui c’è una evidente confusione concettuale tra scale di valutazione del rischio, di derivazione anglosassone, e la pericolosità sociale, prodotto del Codice Rocco. Le scale non misurano la pericolosità, che è un dato giuridico. Così l’invocata identificazione dei pazienti a rischio di violenza, che si iscrive in una curvatura preoccupante verso approcci fondati sul rischio (risk-averse). Ciò impatta pesantemente sulla c.d. prevenzione ambientale e organizzativa, che viene identificata con dispositivi di controllo e sicurezza (video camere, allarmi, porte chiuse con codici) senza sviluppare adeguatamente in positivo il clima delle strutture e la sicurezza relazionale.
- Orientamento alla recovery: uno dei più importanti concetti, che valorizza la qualità della vita al di là della malattia, resta sullo sfondo. Le nuove figure che valorizzano il sapere per esperienza vissuta, i Peer support workers, sono appena accennati nel tema del supporto tra pari, mentre la co-produzione, ovvero il coinvolgimento di tutti i portatori di interesse nella progettazione, realizzazione e gestione dei servizi, resta appena accennato e non esploso negli obiettivi.
- Formazione
E’ un tema enorme, che ha costituito un gravissimo limite nella realizzazione della riforma. Ma qui resta concepita solo come professionale e specialistica, non manageriale e valoriale. La domanda è: chi e come gestisce i servizi? Si conferma il vecchio impianto gerarchico di stampo ospedaliero.
In conclusione, il Piano rappresenta un importante strumento per lo sviluppo della salute mentale in Italia. Tuttavia, vi sono problemi di metodo; di merito in molti capitoli; di articolazione con i servizi esistenti e con la loro crisi attuale, a cui non si intravedono soluzioni; di coinvolgimento reale degli stakeholder. In sostanza, mentre sarà necessaria un’analisi approfondita e puntuale dei contenuti del Piano, che dovranno passare al vaglio delle Regioni, sarà fondamentale aprire un dibattito a tutti i cittadini, a partire dai soggetti direttamente toccati, per permettere quell’avanzamento collettivo, di coscienze e di saperi, ma anche di nuovi diritti alla cura e alla cittadinanza, necessario per inverare il diritto alla salute enunciato nell’art 32 della Costituzione. Di questo, dunque di una apertura ideale e valoriale, c’è sicuramente grande bisogno, più che di aggiustamenti tecnici e settoriali.
Roberto Mezzina,
Psichiatra, Vicepresidente della World Federation for Mental Health (responsabile Regione Europea),
consulente NHSE, OMS e World Bank, ex direttore DSM di Trieste
