Privato accreditato e Ssn: una questione di regole, non di ideologia

Gentile Direttore,
ho letto con attenzione la replica del senatore Andrea Crisanti alla mia precedente lettera sul tema della sanità privata accreditata. Ritengo utile proseguire il confronto non per alimentare una contrapposizione ideologica ma per chiarire alcuni elementi strutturali del Servizio Sanitario Nazionale che, se semplificati, rischiano di produrre letture distorte.

I dati citati dal senatore Crisanti sulla spesa pubblica destinata alle strutture private accreditate, nell’ordine dei 25-28 miliardi annui, sono corretti dal punto di vista quantitativo. È però essenziale chiarire la natura delle risorse: non si tratta di finanziamenti a soggetti privati, ma di pagamenti a prestazione per servizi erogati per conto del SSN, secondo tariffe pubbliche e entro tetti di spesa definiti dalla programmazione regionale.

Nel nostro ordinamento, l’unico soggetto finanziato su base capitaria è la ASL di residenza del cittadino. Tutti gli altri erogatori, aziende ospedaliere pubbliche, IRCCS, ASL non di residenza e strutture private accreditate, vengono remunerati esclusivamente a fronte di prestazioni effettivamente autorizzate, erogate e rendicontate. In assenza di attività, non vi è alcuna entrata. Questo elemento distingue radicalmente il sistema italiano sia da modelli assicurativi sia da ipotesi di esternalizzazione dei servizi sanitari.

Per quanto riguarda le terapie intensive, è vero che la rete di “terapie intensive” è prevalentemente pubblica e che il suo mantenimento comporta costi strutturali molto elevati. Ma questo assetto non è il risultato di una selezione opportunistica da parte dei privati accreditati: è una scelta programmatoria storica dello Stato, che ha concentrato emergenza-urgenza, rianimazione, trauma e alta complessità nei grandi presidi pubblici. Molte strutture accreditate non dispongono di terapie intensive o di Pronto Soccorso non per sottrarsi a responsabilità, ma perché non sono autorizzate né programmate per svolgere quelle funzioni.

Attribuire questo assetto a un vantaggio improprio del privato accreditato contrattualizzato significa confondere la causa con l’effetto. Se il sistema ritiene necessario un maggiore coinvolgimento del privato accreditato anche nell’alta complessità, ciò richiede scelte programmatorie esplicite, investimenti adeguati e tariffe coerenti, non un cambiamento della natura giuridica degli erogatori.

Il tema della selezione delle prestazioni più remunerative è reale ed è noto. Ma si tratta di una criticità legata ai meccanismi tariffari, non alla natura pubblica o privata degli erogatori. Sistemi di remunerazione basati su DRG o tariffe ambulatoriali non sufficientemente ponderate sulla complessità clinica tendono ovunque, pubblico compreso, a favorire attività programmabili. La risposta non è la nazionalizzazione, ma una revisione delle tariffe, una migliore stratificazione dei casi e una più solida integrazione tra ospedale, territorio e presa in carico della cronicità.

Quanto al cosiddetto “rischio d’impresa”, è necessario chiarire un punto centrale. Nel Servizio Sanitario Nazionale il cittadino non è un soggetto passivo, ma titolare di diritti, tra cui la libertà di scegliere la struttura e, nei limiti previsti dall’ordinamento, i professionisti cui affidare il proprio percorso di cura. Questa libertà di scelta è un pilastro del sistema e rappresenta uno dei principali strumenti di tutela della qualità, dell’appropriatezza e della responsabilità professionale.

In questo quadro, il rischio d’impresa delle strutture accreditate contrattualizzate non consiste nell’esistenza astratta della domanda sanitaria, ma nella capacità concreta di essere scelte nel tempo da cittadini e medici invianti. L’accreditamento non garantisce automaticamente volumi, reputazione o continuità: richiede investimenti costanti in organizzazione, competenze, sicurezza, esiti clinici misurabili, umanizzazione delle cure e affidabilità dei processi. In un sistema fondato sulla libera scelta, la qualità non è un’affermazione di principio, ma una condizione necessaria di sostenibilità.

Il rischio d’impresa sta dunque nel dover garantire standard elevati e verificabili di qualità a tariffe pubbliche predeterminate, spesso non aggiornate ai costi reali, senza alcuna protezione automatica in caso di inefficienza gestionale o perdita di attrattività. Se la qualità viene meno, il cittadino sceglie altrove. Questo è il meccanismo di responsabilizzazione che opera all’interno del SSN.

Infine, il confronto con il modello statunitense conferma un punto essenziale: non è la presenza del privato accreditato contrattualizzato a generare diseguaglianze, ma l’aumento della spesa privata diretta e l’indebolimento della copertura pubblica. Il privato accreditato contrattualizzato italiano opera integralmente dentro il perimetro del SSN, con regole, tariffe e controlli pubblici. Il rischio di “americanizzazione” emerge quando la programmazione pubblica si indebolisce, non quando il sistema utilizza in modo coerente tutte le sue componenti.

La sanità italiana ha bisogno di riforme profonde: sul personale, sul territorio, sulla cronicità, sull’integrazione socio-sanitaria. Nessuna di queste sfide si affronta nazionalizzando gli erogatori. Si affrontano rafforzando la regia pubblica, aggiornando le regole e valorizzando in modo responsabile tutte le risorse disponibili, pubbliche e accreditate contrattualizzate.

Ridurre il dibattito a una contrapposizione tra pubblico e privato accreditato rischia di allontanare l’attenzione dalle soluzioni reali di cui il Paese ha bisogno.

Con viva cordialità,

Luca Pallavicini
Presidente Nazionale Confcommercio Salute