Gentile direttore,
la questione non è tra le più semplici e a prima vista neppure delle più pertinenti, visto che sembrerebbe una questione di puro diritto. Ed invece, per afferire al settore sanitario, rientra appieno nelle vicende che, forse, è bene conoscere ed approfondire perché riguarda direttamente le risorse da destinargli.
Non un problema di malasanità in senso stretto, ma di cattiva spesa relativa alla tutela della salute, bene costituzionalmente garantito come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, che incide in modo significativo sul bilancio delle Regioni, in considerazione del fondamentale ruolo svolto dalle stesse nell’organizzazione e nella gestione del sistema sanitario.
La trasparenza dei conti del bilancio sanitario è assicurata mediante la chiara e specifica individuazione, all’interno di quello regionale, delle relative entrate e spese ad esso finalizzate.
Il principio che regola il c.d. «perimetro sanitario», previsto dall’art. 20 del d. l.vo n. 118 del 2011, individua una precisa area del bilancio regionale, nel quale sono ricomprese le entrate destinate (vincolate) al finanziamento della spesa sanitaria, la cui disciplina è riservata alla competenza legislativa esclusiva dello Stato, in quanto finalizzate a garantire l’erogazione dei LEA in modo da offrire alle Regioni la duplice garanzia di consentire loro di essere in grado di assicurare i LEA e di rispondere “in modo trasparente dei risultati della gestione sanitaria, senza confusione con quella ordinaria”.
È normativamente previsto che il prospetto contenente le previsioni di entrata e spesa, di competenza e di cassa, del perimetro sanitario debba essere allegato al bilancio di previsione, articolato in capitoli, con la relativa classificazione di bilancio.
Orbene, l’occasione per fare chiarezza in merito è stato il giudizio di parificazione del bilancio del passato anno solare, in una sede regionale della Corte dei conti, ma i dubbi che hanno portato i giudici del massimo Consesso contabile a sollevare questione di legittimità costituzionale sono stati espressi nella recentissima sentenza del 1 luglio scorso.
È appena il caso di ricordare che con la Parifica i giudici contabili effettuano un accertamento della conformità di quanto operato dagli enti locali in materia di entrata e di spesa all’insegna dell’autonomia finanziaria loro riconosciuta dal legislatore, nel rispetto dell’equilibrio di bilancio e dei vincoli economici e finanziari derivanti dall’ordinamento della UE.
Nello specifico, l’organo inquirente ha censurato l’alterazione della struttura del perimetro sanitario del bilancio regionale prescritto dalla legge, mediante l’inserimento in esso di spese prive di specifica correlazione con le prestazioni afferenti ai LEA, ad opera di una legge regionale recante il Nuovo ordinamento dell’ARPA locale e riorganizzazione delle attività e degli organismi di pianificazione, programmazione, gestione e controllo in campo ambientale, che annovera, tra le fonti di finanziamento dell’ARPAL, il “finanziamento ordinario annuale a valere sulle risorse del fondo regionale sanitario di parte corrente”.
In buona sostanza, la Procura ha ritenuto che i bilanci (di previsione economica e consuntivo) dell’ARPAL includano una quota a valere sul FSR “largamente preponderante su quella complessiva di finanziamenti istituzionali”, con la precisazione che “le somme risultano esattamente replicate nel bilancio preventivo 2024”; nonché un valore della produzione e di costi per la produzione, tanto che “circa i due terzi sono costituiti dal contributo erogato a valere sul Fondo Sanitario Regionale”.
Tanto l’avrebbe portata a ritenere che “è evidente che le molteplici attività svolte dall’Agenzia – puntualmente e diffusamente elencate dalla stessa legge regionale – non possano essere ricondotte in così ampia misura ad attività sanitarie. Soprattutto, ed è quel che più conta, manca un preciso riferimento alla riconducibilità al perimetro sanitario della spesa sostenuta dalla Regione a mezzo del finanziamento erogato”.
In ciò richiamando una favorevole pronuncia del giudice delle leggi emessa in precedente fattispecie simile, ma riguardante altra Regione e fatta oggetto di censura, in occasione della quale ha avuto modo di affermare che “le funzioni spettanti all’ARPA sono solo in minima parte riconducibili a funzioni sanitarie stricto sensu….. e che il sistema di finanziamento, di qualificazione e di controllo delle agenzie ambientali deve considerarsi nettamente distinto da quello degli enti del settore sanitario”.
Nella sentenza in oggetto si legge che la questione di diritto devoluta al giudizio del Supremo consesso contabile, merita la remissione davanti alla Corte per la sollevata questione di legittimità costituzionale della Legge regionale che annovera, tra le fonti di finanziamento dell’ARPAL, il “finanziamento ordinario annuale a valere sulle risorse del fondo regionale sanitario di parte corrente”, condividendone il Collegio i dubbi sulla legittimità costituzionale della disposizione indicata.
Dopo aver ricostruito il quadro normativo di riferimento in materia di protezione ambientale – che ha eliminato le competenze specifiche della vigilanza e controllo locali del SSN, esercitate tramite i presidi multizonali di prevenzione delle USL per affidarle alle ARPA, appositamente istituite assieme all’Agenzia nazionale per la protezione dell’ambiente (ANPA), divenuta poi APAT e, nel 2008, confluita nell’Istituto Superiore per la Protezione e la Ricerca Ambientale (ISPRA) – ha ricordato che il D.L. ha previsto l’attribuzione ai nuovi organismi delle funzioni, del personale, dei beni mobili e immobili, delle attrezzature e della dotazione finanziaria dei presidi multizonali di prevenzione, nonché del personale, dell’attrezzatura e della dotazione finanziaria dei servizi delle USL adibiti alle attività tecnico-scientifiche per la protezione ambientale.
E, inoltre, che l’istituzione delle Agenzie, non ha comportato la sottrazione alle ASL delle funzioni in materia di prevenzione collettiva, ma solo di quelle in materia ambientale affidate ora alle ARPA e che il d.l.vo n. 502/1992, ha demandato “alle Regioni l’individuazione di strumenti per l’esercizio coordinato delle politiche sanitarie con quelle ambientali attraverso la stipula di accordi di programma tra le Arpa e le Aziende Sanitarie”.
In estrema sintesi, quindi, emerge come l’istituzione delle Agenzie, abbia comportato il passaggio delle sole competenze in materia ambientale dalle ASL alle ARPA, ma non anche delle funzioni relative alla prevenzione collettiva, rientranti nei LEA, che restano comunque affidate alle ASL, sebbene le stesse debbano essere svolte in modo integrato con le Agenzie competenti in materia ambientale.
Il Collegio ha stimato non ragionevole che una parte preponderante del fabbisogno complessivo dell’Agenzia regionale sia soddisfatto attraverso il sistematico impiego delle risorse vincolate derivanti dal FSR, in assenza della previa individuazione puntuale delle attività svolte dalla stessa Agenzia e riconducibili ai LEA.
Perché, come già in precedenza, più volte, affermato dalla Corte costituzionale, l’art. 20 del d. lgs. n. 118/2011 ha rimarcato sostanzialmente la netta separazione funzionale tra le prestazioni sanitarie per i LEA e le altre prestazioni sanitarie, al fine di evitare il rischio di distrazione delle somme incluse nel perimetro sanitario.
Ciò che rileva per il Supremo collegio, invece, ai fini della violazione di detto articolo, è la circostanza che la normativa regionale non imponga di distinguere tra risorse necessarie a garantire le prestazioni afferenti ai LEA e le altre, numerose ed eterogenee, attività affidate all’Agenzia, come tali non finanziabili a valere sul FSR.
Allora, ha ritenuto che spetti alla Regione dimostrare una puntuale correlazione tra risorse sanitarie assegnate all’ARPAL e i LEA, al fine di giustificarne il finanziamento a carico del perimetro sanitario.
Tale correlazione, tuttavia, non è prevista (e, quindi, non è imposta) dalla norma regionale sulle fonti di finanziamento dell’attività dell’ARPAL, che ne ammette il finanziamento indiscriminato con risorse sanitarie.
Ed è proprio l’assenza di uno specifico vincolo di correlazione tra risorse vincolate del FSR di parte corrente e LEA a non impedire, e perfino a favorire, un uso disfunzionale delle risorse in esame.
E per tale ragione, le Sezioni Riunite contabili dubitano della sua legittimità costituzionale.
Dalla normativa regionale ritengono sia derivato un meccanismo di finanziamento dell’ARPAL essenzialmente affidato al trasferimento di risorse del FSR per sostenere indistintamente e genericamente le funzioni intestate alla stessa Agenzia dalla legge regionale.
Pur dichiarandosi al corrente delle possibili interazioni tra LEA e LEPTA (comunque, da dimostrare in concreto), ritiene il Collegio come non appaia revocabile in dubbio che si tratti di due ambiti distinti e che, se non sollevasse questione di legittimità costituzionale, finirebbe per validare risultanze contabili (in primis, il risultato di amministrazione) derivanti dall’indebito impiego di risorse vincolate e dall’allargamento degli spazi di spesa della parte “ordinaria” del bilancio, alleggerita dall’assenza degli oneri relativi al finanziamento dell’ARPAL.
Un’eventuale pronuncia di illegittimità costituzionale, invece, comporterebbe la contestuale esclusione, dalle poste passive del perimetro sanitario dell’esercizio, quantomeno della parte di esse non effettivamente correlate all’erogazione di prestazioni afferenti ai LEA, e la conseguente rideterminazione del totale delle entrate vincolate rispetto al totale delle spese legittimamente in esso computabili, con la conseguente necessità di ricalcolare in aumento la parte vincolata del risultato di amministrazione, stante la necessità di prevedere a carico della parte “ordinaria” del bilancio l’obbligo di restituzione in favore del perimetro sanitario delle risorse sanitarie illegittimamente impiegate per finalità non LEA.
Questa la rilevanza dei motivi.
Per quanto concerne la non manifesta infondatezza è stata ritenuta sussistente perché per garantire l’effettività di tutela ed erogazione delle c.d. prestazioni LEA non è sufficiente separare la gestione ordinaria da quella sanitaria, ma, all’interno di quest’ultima, è fondamentale garantire una costante identificazione e separazione tra prestazioni sanitarie per i LEA e le altre prestazioni sanitarie, in modo da scongiurare il rischio di destinare “risorse correnti, specificamente allocate in bilancio per il finanziamento dei LEA, a spese, pur sempre di natura sanitaria, ma diverse da quelle quantificate per la copertura di questi ultimi”.
È, quindi, stata ritenuta necessaria l’attuazione di un collegamento intimo e trasparente tra strutture del bilancio e il soddisfacimento dei diritti, atteso che solo così è possibile verificare la legittimità delle scelte compiute.
La disposizione regionale è stata, allora, ritenuta tale da alterare la struttura del perimetro delle spese sanitarie, non prevedendo alcuna correlazione tra il trasferimento all’ARPAL di risorse del fondo sanitario e l’erogazione di servizi afferenti ai LEA così eludendo le finalità di armonizzazione contabile in punto di rigida perimetrazione della spesa sanitaria e di effettività del diritto alla salute che la disposizione normativa statale persegue, inverando il parametro costituzionale.
L’inserimento nel perimetro sanitario del finanziamento delle funzioni dell’ARPAL, consentito dalla legge regionale – ad avviso del Collegio – determina a prescindere dall’inerenza ai LEA, un trattamento contabile derogatorio del principio generale della cd. “competenza finanziaria potenziata” e quindi un’immediata disponibilità di risorse indipendentemente dalla loro esigibilità nell’esercizio considerato, con un evidente beneficio per l’Agenzia di poter contare su certezza ed immediata disponibilità di risorse finanziarie indipendentemente dalla loro destinazione ai LEA.
Il Collegio giudicante, pur non negando che l’ARPAL possa svolgere anche attività rilevanti ai fini della tutela della salute, com’è il caso delle attività rientranti nell’ambito della “Prevenzione Collettiva e Sanità Pubblica” di cui all’allegato B al D.P.C.M. 12 gennaio 2017, al contempo, ritiene non revocabile in dubbio che la garanzia delle predette attività di prevenzione rimanga pur sempre compito del SSR, come d’altronde chiaramente indicato da detto D.P.C.M. e, ancor prima, desumibile dagli artt. 7-bis e ss. del d.lgs. n. 502/1992, che non a caso prevedono forme di coordinamento tra le ARPA e i servizi di prevenzione delle AA.SS.LL. per l’integrazione tra politiche sanitarie e politiche ambientali, proprio con riferimento agli interventi di tutela della salute e della sicurezza degli ambienti aperti e confinati.
Conseguentemente, ha ritenuto il Collegio che il possibile coinvolgimento dell’ARPAL nelle funzioni di prevenzione collettiva e di sanità pubblica, nei termini suddetti, non sia tale da pervadere tutto il lavoro dell’Agenzia, al punto da legittimare un finanziamento indistinto delle sue funzioni attraverso risorse vincolate ai LEA, comprendendo anche quelle attività non riferibili ai medesimi.
Ad avviso del Collegio, infatti, la legge regionale in discussione integra, per il tramite della stessa norma interposta di cui all’art. 20, anche la violazione della lett. m), secondo comma, dell’art. 117, che attribuisce esclusivamente allo Stato la definizione del “livello essenziale delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali” tra i quali rientra anche il diritto alla salute, presidiato dall’art. 32 Cost., da assicurarsi su tutto il territorio nazionale a garanzia dell’eguaglianza sostanziale dei cittadini di cui art. 3 Cost.
La norma regionale, della cui costituzionalità si è dubitato, consente di destinare risorse del perimetro sanitario destinate ai LEA, al finanziamento generico e indistinto delle attività dell’ARPAL, che abbracciano ambiti assai vasti ed eterogenei, consentendo l’alterazione della struttura del perimetro sanitario, incidendo, sulle modalità e sull’entità del finanziamento dei LEA, così rischiando di pregiudicarne l’effettiva erogazione e, quindi, minando la stessa tutela del diritto fondamentale alla salute distraendo ad altri fini risorse destinate alla sua garanzia, con ciò integrando la violazione dell’art. 32 e dell’art. 3 della Costituzione.
Per tali motivi il Collegio ha ritenuto integrata altresì la violazione degli artt. 81, 97, co.1 e 119 co.1, Cost., posti a garanzia dell’equilibrio di bilancio e della sostenibilità della spesa, avendo la Regione destinato risorse riservate ai LEA per finalità ad essi estranee e con ciò determinato l’ampliamento della capacità di spesa ordinaria del bilancio, sul quale non vengono a gravare gli oneri delle spese derivanti dalle funzioni “trasferite” all’Agenzia stessa.
Peraltro, trattando alla stregua di spese per i LEA quelle relative al funzionamento dell’ARPAL, il meccanismo delineato sottrae queste ultime alla previa e necessaria verifica di sostenibilità cui sarebbero, invece, sottoposte al pari delle altre spese “ordinarie”, estendendovi il regime previsto per le spese “costituzionalmente necessarie” che, essendo destinate alla tutela di beni primari incomprimibili, non soggiacciono al previo giudizio di sostenibilità.
Conclusivamente, ad avviso del Collegio, la correlazione tra risorse destinate ex lege ai LEA e l’impiego coerente con tale finalità, nonché la previsione di strumenti di rilevazione analitica per la verifica a consuntivo del loro corretto impiego rappresenta un’esigenza ineludibile per la garanzia del bene primario “salute” e si impone anche alle Agenzie per la protezione dell’ambiente che, come rimarcato dalla Corte costituzionale, svolgono attività “solo in minima parte riconducibili a funzioni sanitarie stricto sensu [e cioè “essenziali” e quindi “indefettibili”] e che, anche alla luce dei principi posti dalla recente legge 28 giugno 2016, n. 132 (…) il sistema di finanziamento, di qualificazione e di controllo delle agenzie ambientali deve considerarsi nettamente distinto da quello degli enti del settore sanitario”.
Detta esigenza risulta ancor più avvertita nel caso in oggetto ove le risorse sanitarie LEA sono trasferite a soggetti che si collocano al di fuori del perimetro degli enti sanitari e che svolgono anche attività non sanitarie.
Fernanda Fraioli
Presidente di Sezione della Corte dei Conti
Procuratore regionale per il Piemonte
