Sanità, l’Autonomia può essere non differenziata?   

Gentile Direttore,
mi sembra che i contrasti che stanno caratterizzando il dibattito sulla autonomia differenziata, e provo a ragionarci prescindendo dalla condivisione o meno delle attività parlamentari in corso, almeno per quanto riguarda la sanità non vertano sulla parola “autonomia” bensì sulla specificazione “differenziata”. E allora mi chiedo: l’autonomia può essere non differenziata? o il binomio “autonomia differenziata” è solo un ossimoro?

E’ di banale evidenza che tutti i fenomeni sanitari nel nostro paese sono quantitativamente diversi da regione a regione: la mortalità, l’attesa di vita, l’ospedalizzazione, il consumo di farmaci, le prestazioni ambulatoriali, e via elencando, presentano valori diversi in tutte le regioni (ed anche entro regione). A generare queste diversità partecipano sicuramente anche le scelte programmatorie effettuate dalle singole regioni ma la loro influenza è probabilmente marginale e non attribuibile alla volontà di differenziarsi.

La prospettiva cambia drasticamente se analizziamo invece attività sanitarie dove le scelte programmatorie delle singole regioni sono esplicite e ben identificabili, volontarie e consapevoli, come negli esempi che seguono.

Il Fondo Sanitario Nazionale (FSN). Ricevuto il FSN ogni regione decide come utilizzarlo: qualcuna mette più risorse in prevenzione, qualche altra investe di più sulla assistenza ospedaliera, e così via, con le ovvie conseguenze che ne possono derivare. Non solo, ma nel caso in cui le regioni si sono trovate in deficit ciascuna ha agito con regole e modalità proprie (addizionale IRPEF) che hanno portato ad ovvie differenziazioni per i cittadini.

Anche l’organizzazione sanitaria è diversa da regione a regione per scelte consapevoli effettuate dalle regioni: numero di posti letto ospedalieri; discipline presenti negli ospedali; posti letto nelle RSA; applicazione del DM 70/2015); organizzazione della assistenza territoriale, della applicazione del Pnrr e del DM 77/2022; presenza del privato accreditato; etc. Diverso è persino il numero massimo di pazienti che può avere un MMG o un PLS: la diversità tra le regioni è la cifra caratteristica di tutti questi interventi programmatori consapevoli.

Le tariffe delle prestazioni di ricovero sono diverse tra le regioni ed ogni regione ha un proprio tariffario per le prestazioni ambulatoriali Lea: regione che vai tariffa che trovi (e non si sta parlando del privato for profit). Ma è anche il modello complessivo di remunerazione degli erogatori che è diverso da regione a regione: tetto, budget, ripiano.

Particolarmente noto quanto ad autonomia differenziata è il tema dei ticket: la politica di compartecipazione alla spesa da parte dei cittadini è molto diversa da regione a regione sia in termini di regole generali (esempio: esenzioni) sia in termini di valore quantitativo del contributo richiesto, diversità che riguardano sia le prestazioni ambulatoriali che quelle farmaceutiche, e persino gli accessi in pronto soccorso per i soggetti dimessi con codice bianco.

E che dire degli esiti delle cure? Non penso che la programmazione sanitaria delle regioni sia orientata esplicitamente a produrre esiti differenziati però molte scelte indirizzano verso esiti peggiori: la presenza di ospedali piccoli, la mancanza di percorsi di valutazione della qualità della cura erogata, l’uso di strumenti obsoleti o non aggiornati, etc.

E si potrebbe continuare (è di questi giorni l’ennesima dimostrazione della eterogeneità territoriale in tema di screening).

E’ evidente che in sanità l’autonomia differenziata è nei fatti da sempre, da quando le regioni hanno avuto la possibilità di agire in modo autonomo (ed a volte tale differenziazione è stata introdotta anche a seguito di interventi sanzionatori da parte delle autorità centrali: vedi i piano di rientro). In questo contesto che senso ha parlare di uguaglianza come di valore messo in pericolo da qualche intervento legislativo che si rifà all’idea di una autonomia differenziata? Si può pensare ad una autonomia non differenziata? Dovrebbero tutte le regioni fare le stesse scelte programmatorie? Dove sarebbe allora l’autonomia? E’ giusto che le regioni possano fare scelte autonome orientate a valorizzare le proprie peculiarità ed a risolvere i problemi specifici dei propri territori? Dove deve essere posto il limite (se limite ci deve essere) di questa autonomia? E’ possibile porsi l’obiettivo di ridurre esplicitamente le differenze (o almeno di non incrementarle)? E quali differenze possono (devono) essere ridotte?

Si può essere favorevoli o contrari alla legge sulla autonomia differenziata che sono in discussione, ma la realtà dice che in campo sanitario ogni volta che le regioni hanno potuto, hanno fatto scelte differenziate, scelte sulle quali ci può essere più o meno condivisione ma si tratta comunque di scelte reali, concrete, diverse, ripetute. Perché allora spaventa chiamare queste scelte con il nome di autonomia differenziata? Cambiamo pure il termine se non piace, ma resta il fatto che l’autonomia può essere solo differenziata, e poniamoci un obiettivo realistico chiedendoci fino a che punto può essere differenziata l’autonomia regionale e quali sono le differenze superate le quali si metterebbe a rischio l’unitarietà del SSN (più di quanto non lo sia già adesso).

Su queste domande il dibattito è ovviamente aperto e, in allegato, una versione più approfondita delle mie riflessioni.

Carlo Zocchetti
Ricerche e Studi in Sanità e Salute sas (Gallarate, VA)