Gentile Direttore,
questa volta la pronuncia di costituzionalità che ha riguardato – sempre su impulso della Presidenza del Consiglio avverso una legge regionale – la materia sanitaria, si intreccia non poco con gli obiettivi di finanza pubblica ed ha consentito ai giudici di affermare un principio di non poco momento, ovvero che l’utilizzazione delle risorse afferenti al cosiddetto perimetro sanitario per la copertura di spese volte – rispettivamente – alla promozione della realtà virtuale nei nuovi corsi di laurea in medicina e chirurgia e nelle professioni sanitarie, e per sostenere il Dipartimento di medicina sperimentale dell’Università, violerebbe il principio della esatta perimetrazione delle entrate e delle uscite relative al finanziamento della spesa sanitaria normativamente prevista, così ledendo la competenza legislativa statale nella materia coordinamento della finanza pubblica di cui all’art. 117, co. 3 della Costituzione.
Tanto premesso, l’inclusione nel perimetro del bilancio sanitario regionale di finanziamenti in favore di enti estranei al SSN finalizzati a interventi e attività variamente legate alla formazione professionale ovvero allo studio e alla ricerca universitaria comporta una violazione delle regole sulla rendicontazione della spesa sanitaria regionale.
Le disposizioni regionali sono state dichiarate illegittime, pur se riconosciute dal giudice costituzionale come indirizzate a lodevoli attività divulgative e didattiche, ma non destinate, nemmeno indirettamente, a finanziare prestazioni sanitarie, cosicché, onde evitare opacità contabili e indebite distrazioni dei fondi destinati al finanziamento delle spese sanitarie, ha riconosciuto che la previsione del loro finanziamento si pone in contrasto con il principio della esatta perimetrazione delle suddette spese, sancito dall’art. 20 del d.lgs. n. 118 del 2011.
Come già in precedenza affermato sempre dalla Corte, detto articolo non solo stabilisce regole finalizzate ad assicurare la perimetrazione delle entrate e delle uscite relative al finanziamento del SSR, anche nell’ottica di coordinamento degli obiettivi di finanza pubblica, ma stabilisce pure “condizioni indefettibili nella individuazione e allocazione delle risorse inerenti ai LEA”.
Per il perimetro sanitario evidenziato, sono poi fissate specifiche regole contabili che sono volte a “garantire effettività al finanziamento dei livelli di assistenza sanitaria”.
I principi contabili generali stabiliti dalla legge nazionale e applicati per il settore sanitario costituiscono, principi fondamentali del coordinamento della finanza pubblica e sono finalizzati alla tutela dell’unità economica della Repubblica nella prospettiva di garantire che gli enti coinvolti nella gestione della spesa finanziata con le risorse destinate al SSN, concorrano al perseguimento degli obiettivi di finanza pubblica.
Per conseguire tale obiettivo, è prescritta l’adozione di un’articolazione dei capitoli di bilancio che consenta di garantire “separata evidenza” delle grandezze ivi tipizzate, la prima delle quali, nella Sezione A) “Entrate” (lettera a), indica il “finanziamento sanitario ordinario corrente quale derivante” dalle richiamate fonti di programmazione, cui corrisponde, alla lettera a) della Sezione B) “Spesa”, la “spesa sanitaria corrente per il finanziamento dei LEA”.
La legge regionale, invece, prevede lo stanziamento di 150 mila euro per “rafforzare i rapporti di collaborazione e le sinergie fra il sistema di istruzione superiore-università ed istituti tecnici di formazione (ITS) e il tessuto locale delle piccole e medie imprese che operano nel campo dell’innovazione tecnologica”, anche mediante “promozione di modalità di didattica innovativa”, individuando poi i diversi interventi finanziabili.
Nello specifico: progetti rivolti a utilizzare le tecnologie innovative basate su realtà virtuale per la didattica e la formazione nell’area medica e delle professioni sanitarie; l’implementazione di attività didattiche e formative che possano permettere ad una ampia platea di studenti e professionisti in formazione l’accesso a esercitazioni pratiche, come ad esempio in campo anatomico, chirurgico, di assistenza al paziente, altrimenti impossibili da realizzare; la creazione di un ambiente collaborativo fra università, ITS e rete delle piccole e medie imprese pugliesi attraverso l’istituzione di canali formali di comunicazione e collaborazione; iniziative formative finalizzate a promuovere la conoscenza e la progressiva familiarità con la realtà virtuale da parte di studenti e professionisti in formazione; attività di informazione e divulgazione delle attività di didattica innovative basate sulla realtà virtuale mirate anche ad aumentare l’attrattività dell’offerta formativa regionale nei confronti di un pubblico nazionale ed internazionale.
Prevedendo, altresì, che tali interventi possano essere attivati “dalle Scuole mediche, dai Dipartimenti universitari sedi di corsi di laurea in Medicina e Chirurgia, Odontoiatria e Protesi dentaria e corsi di laurea delle professioni sanitarie, dagli ITS sedi di formazione attinenti all’area sanitaria, in collaborazione con piccole e medie imprese pugliesi con una comprovata esperienza nel settore della realtà virtuale applicata alla didattica”.
Parimenti illegittima è stata ritenuta la previsione di sostenere il Dipartimento di medicina sperimentale dell’Università del Salento nello studio e ricerca sulla digital health e le più aggiornate tecnologie digitali, “sia come strumenti di prevenzione per la salute della prima infanzia, sia per l’innovazione dei servizi sanitari e dell’ingegneria clinica: telemedicina, neurosviluppo, tecnologia digitale e sensoristica per la medicina preventiva, partecipativa e personalizzata”, stanziando somme per tali finalità.
Hanno ritenuto i giudici costituzionali che lo sviluppo della telemedicina e, più in generale, della tecnologia in ambito sanitario è un obiettivo di rilievo che, non a caso, è oggetto anche di una specifica Missione del Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) (Missione 6, C1), dedicata alla salute e che rappresenta un mezzo per contribuire a ridurre gli attuali divari geografici e territoriali in campo sanitario grazie all’armonizzazione degli standard di cura garantiti dalla tecnologia, per assicurare una migliore esperienza di cura per gli assistiti e per migliorare i livelli di efficienza dei sistemi sanitari regionali tramite la promozione dell’assistenza domiciliare e di protocolli di monitoraggio da remoto.
Ma tali interventi avrebbero potuto trovare copertura con risparmi della gestione sanitaria se la Regione non fosse già impegnata in un piano di rientro; ovvero essere finanziati con i fondi del PNRR, con riguardo ai progetti legati alla richiamata Missione 6, C1.
Nel caso di specie, invece, i fondi del SSR – che, per Regioni in piano di rientro come la Puglia, sono preordinati al finanziamento dei LEA – non sono utilizzabili per spese che, come quelle in questione, non sono direttamente destinate a prestazioni sanitarie, sebbene non possa escludersi che in futuro possano essere sviluppate tecniche applicative della telemedicina che consentano di ricondurre i relativi interventi nell’ambito delle medesime. Quindi in discussione non è l’impegno della Regione a sostenere queste spese che, nell’ipotesi in cui intenda realizzare tali interventi, deve solo reperire le risorse per la loro copertura riducendo spese diverse da quelle sanitarie.
Ad essere costituzionalmente illegittima, infatti, è la copertura degli oneri connessi a tali iniziative con le specifiche risorse ordinarie destinate alle spese correnti per il finanziamento e la garanzia dei LEA, come, peraltro, già affermato in precedenza dalla Corte perché la previsione normativa dell’erogazione di contributi del Fondo sanitario per finalità non direttamente riconducibili a prestazioni sanitarie, correla a una entrata certamente sanitaria (quale il Fondo sanitario) una spesa invece estranea a questo ambito, alterando così la struttura del perimetro sanitario prescritto dall’art. 20, la cui finalità di coordinamento e di armonizzazione contabile risulta chiaramente elusa.
Anche in merito a tale punto, la Corte si era precedentemente pronunciata.
Nella stessa sentenza, invece, i giudici hanno riconosciuto la legittimità della norma rubricata “Organico nelle residenze terapeutico riabilitative per il trattamento di soggetti con Disturbi del Comportamento alimentare” la quale prevede che “nelle disposizioni regolamentari o attuative della Giunta regionale in materia di requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi per l’autorizzazione e l’accreditamento della Rete di assistenza per i Disturbi del Comportamento Alimentare è prevista, tra le altre, la figura professionale del biologo nutrizionista”.
Era stata, infatti, tacciata di invasione della competenza nazionale per aver introdotto una figura professionale non prevista dalla legge nazionale potendosi esercitare la potestà legislativa regionale solo sulle professioni individuate e definite dalla normativa statale che dètta i principi fondamentali della materia, individuando le nuove figure professionali e disciplinando l’istituzione di nuovi albi professionali.
I giudici hanno, invece, riconosciuto che la Regione si sia limitata ad adottare una normativa di dettaglio concernente eventuali profili organizzativi delle professioni che hanno un collegamento con la realtà regionale, senza dare vita a una inedita figura professionale distinta da quelle operanti in forza della legislazione statale, ma limitandosi a prevedere che nei centri per la cura dei disturbi alimentari sia presente un biologo con specializzazione in nutrizione.
La Regione si è, cioè, limitata a specificare la figura professionale che deve comporre il team di specialisti presenti nei centri regionali per la cura dei disturbi dell’alimentazione, individuandola in quella del biologo nutrizionista, già evincibile dalla legislazione statale.
E tanto nel pieno esercizio della propria competenza concorrente in materia di tutela della salute, rispetto alla quale l’organizzazione sanitaria rappresenta una componente essenziale.
Senza contare che non sarebbe neppure violata la competenza legislativa statale in materia di professioni per potenziali sovrapposizioni fra la figura del biologo e quella del dietista, posta la loro strutturale differenza, medico l’uno, biologo, l’altro.
Legittima, quindi, l’intercambiabilità, per il periodo massimo di 24 mesi, dei professionisti sanitari della riabilitazione, in attesa di programmare una adeguata formazione per alcune professionalità temporaneamente carenti, per consentire l’avvio e il potenziamento delle attività delle comunità riabilitative assistenziali psichiatriche dedicate ai pazienti autori di reati ad elevata complessità. al fine di garantire l’avvio dei centri specializzati per la cura dei disturbi dello spettro autistico e delle comunità riabilitative assistenziali psichiatriche, dopo che sia stata assicurata la presenza di tutte le figure professionali richieste dai rispettivi regolamenti regionali.
Legittimità della norma, allora, perché lungi dal prevedere che una figura professionale debba o possa svolgere le mansioni di un’altra, è orientata ad assicurare una migliore e più efficace assistenza al paziente, nell’esercizio delle competenze legislative concorrenti delle regioni nelle materie “professioni” e organizzazione sanitaria, quale parte integrante della materia “tutela della salute”.
Fernanda Fraioli
Presidente di Sezione della Corte dei Conti
Procuratore regionale per il Piemonte
