Gentile Direttore, ho letto con attenzione ed interesse quanto sostenuto da Marco Iannucci e Gemma Brandi nella loro recente lettera su Quotidiano Sanità. Di fatto il loro scritto solleva una serie di importanti questioni.
La prima è relativa al problema del rapporto fra psichiatria e controllo sociale. È una tensione polare che ha sempre accompagnato la storia della psichiatria, legata soprattutto al fatto che questa disciplina medica si occupa anche dei comportamenti delle persone, che poi portano talvolta a conseguenze importanti in ambito sociale. Ma proprio questo aspetto, il fatto che emergano conseguenze il cui metro non appartiene alla clinica ma alla società, ed in particolare alla giustizia o alla morale, deve mettere in guardia dagli usi in questo senso e da una piatta rassegnazione a questa confusione, con la la necessità di trovare adeguati equilibri fra le diverse istanze.
Quando gli Autori vogliono supportare il ruolo di controllo sociale parlando del Trattamento Sanitario Obbligatorio, trascurano – a mio parere – alcuni aspetti. Trascurano che la Corte Costituzionale, con la sentenza 76/2025 ha ribadito che il TSO non può essere considerato strumento di controllo sociale, rafforzando anzi il meccanismo per cui le conseguenze coattive sulla persona non fanno capo allo psichiatra ma al magistrato. Trascurano che, se certo molti TSO risentono della spinta sociale a farne strumento contro la pericolosità, gran parte dei TSO è fatta per curare acuzie patologiche che non sono necessariamente in potenziale connessione a reati, se non altro perché il ruolo nei reati della patologia psichiatrica anche grave è limitato, non solo come incidenza complessiva, ma anche come specificità di disturbi.
Quanto all’Amministratore di Sostegno, questo istituto amplia e diluisce la platea dei controllori, dal momento che non si tratta di uno strumento specifico della psichiatria, ma coinvolge piuttosto tutta una serie portatori di interesse, molto spesso fra l’altro per istanze di tipo economico e comunque, anche in questo caso, con la decisione riservata al magistrato.
Questa “separazione dei poteri” è essenziale anche concettualmente, per non finire nel paradosso indicato da Foucault per cui sono gli psichiatri con le loro perizie a stabilire le pene e i magistrati con le loro sentenze a stabilire le cure.
E sempre in tema di paradossi, in questa logica diventa controllo sociale anche quando un internista limita per motivi clinici le uscite dal paziente dal reparto o in terapia intensiva si contiene il paziente per somministrare le cure necessarie. E diremmo che un oculista si occupa di controllo sociale quando nega la patente ad un paziente il cui scarso visus potrebbe provocare incidenti?
Di fatto essere medici non solo definisce un proprio ruolo di autorità relativamente alla salute ed a come preservarla, alimentato anche dalla “posizione di garanzia” che vale per tutti i medici e non solo i medici. In tutti i casi quello che si fa clinicamente porta conseguenze nella vita della persona e degli altri ma non per questo parlerei di controllo, tantomeno con ruoli giuridici vissuti in prima persona che possano sostituirsi al magistrato.
Ma poi lo psichiatra può davvero esercitare una funzione di controllo sociale che limiti i comportamenti delittuosi?
Questo richiederebbe due cose: una effettiva capacità previsionale che leghi la clinica al comportamento futuro, e una linearità negli aspetti che conducono al determinarsi dei reati. Nessuna delle due cose di fatto è reale: la letteratura ci mostra ampiamente – con buona pace di criminologi e periti, in genere esperti nel “senno di poi” – come le capacità previsionali sulla pericolosità dello psichiatra siano del tutto modeste su gruppi diagnostici e irrisorie sul singolo; e che i reati sono determinati da decine di fattori la cui grande maggioranza è del tutto estranea al possibile controllo dello psichiatra, e fra questi fattori il disturbo psichiatrico non risulta nemmeno particolarmente significativo.
Questo non vuol dire che in situazioni a rischio non debbano essere approntate tutte le cure (ripeto: cure) necessarie, ma vuol dire sapere che le proprie possibili previsioni hanno gravi e vistosi limiti.
E qui si entra in un altro aspetto, quando i due Autori rivendicano per gli psichiatri l’obbligo non solo di avere una piena competenza in ambito forense, ma anche “si occupino dell’assessment e del profiling dei loro assistiti: è un loro dovere indicare il grado di imputabilità e di eventuale pericolosità sociale dei loro assistiti in caso di commissione di reati.”
E questo è – a mio parere – una ulteriore confusione di ambiti. Il Codice stabilisce che queste valutazioni sono di tipo “peritale” svolte con un CTU e con consulenti di parte. E questo rimanda a diversi aspetti: la necessità di una posizione terza che possa prescindere dalle specificità del rapporto terapeutico; la possibilità per il paziente di rivolgersi con fiducia al curante vedendolo come un terapeuta e non come un futuro giudice; il bilanciamento dei diritti di difesa per cui si crei un pari rapporto fra le valutazioni lasciandone la possibilità di una di pari peso al paziente.
In una situazione dove già esistono difficoltà create dallo stigma a rivolgersi ai servizi, chi si rivolgerebbe in forma aperta ad una struttura, sapendo che il curante alla fine può avere un ruolo determinante nelle valutazioni del giudice?
Altre questioni rimangono aperte. Non capisco a cosa gli Autori si riferiscano quando viene detto che la psichiatria moderna è nata in carcere dall’esame dei pazienti che hanno commesso reati. Forse questo dipende dalla prospettiva particolare con cui vedono questa disciplina?
Quanto ai problemi posti da Andrea Fagiolini, quando propone una riflessione sull’istituto generale della non imputabilità per i pazienti psichiatrici, vale la pena di ricordare quanto diceva Thomas Szasz, quando poneva la questione del perché debbano avere trattamenti giuridici differenti uno che uccide perché credeva erroneamente che l’altro gli volesse far del male ed uno che lo ha fatto perché era convinto per delirio che l’altro gliene volesse fare.
Ed è un problema di conseguenza delle proprie azioni, non di diritto alle cure.
Io questo dubbio non l’ho ancora risolto.
Andrea Angelozzi
Psichiatra
