Gentile Direttore,
su il Corriere della Sera sono comparsi alcuni giorni fa due interventi a favore di una costituente per una rifondazione del Servizio Sanitario Nazionale (Ssn). Il primo intervento è stato di Sergio Harari, medico specialista, e il secondo di Attilio Fontana, Presidente della Regione Lombardia, che ha manifestato l’impegno a coinvolgere le Regioni nel recepire la proposta. Questa sorta di appello è stato immediatamente ripreso e rilanciato da altri come la Cimo-Fesmed, la Societa’ Italiana di Gerontologia e Geriatria (che l’ha raccolto nel suo profilo Facebook) e da Giovanni Monchiero. Gli interventi di Harari e Fontana possono essere letti solo dagli abbonati, ma ci impegniamo ad una ricostruzione fedele.
Ci è parso di un certo interesse andare a vedere cosa caratterizza questo appello rispetto ai tanti che ormai da tempo vengono proposti alle forze politiche come base di riflessione per un intervento deciso sulla crisi del Ssn. A solo titolo di esempio ricordiamo tra i più recenti quello di oltre 130 Associazioni riportato anche qui su Qs e quello dal titolo “Principi per una riforma del Ssn” sottoscritto da decine di esperti e tecnici tra cui rappresentanti della Bocconi, del CREA e del Sant’Anna di Pisa. Le premesse alla base della proposta di una Costituente contenute nell’intervento di Harari, che parla di “suicidio” del Ssn, sono un elenco un po’ casuale, dati gli scarsi spazi a disposizione, di tutti i soliti fattori evocati in questi casi quali ad esempio: i bisogni di salute che sono cambiati, l’invecchiamento della popolazione, l’ingresso della intelligenza artificiale, il progresso tecnologico, la disomogeneità nella erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza, la mancata integrazione ospedale-territorio, gli scarsi investimenti nella prevenzione e i ritardi nei processi di digitalizzazione. A questa analisi delle criticità, che ne omette di fondamentali che anche un loro elenco sommario doveva comunque includere (quali il sottofinanziamento e la inadeguata politica del personale), segue nell’intervento di Harari una considerazione sul fatto che “ormai un quarto della spesa sanitaria nazionale è out of pocket” e che “possiamo immaginare razionalizzazioni ed efficientamenti ma è evidente che il sistema così non può farcela e che sarà impossibile trovare nei bilanci dello Stato abbastanza finanziamenti per coprire tutte le esigenze di salute.”
A questo punto dati i problemi del Ssn e le difficoltà dei cittadini Harari propone alla politica di mettere da parte “polemiche, ideologismi e retoriche inutili per (ri)costruire un nuovo progetto sulla sanità, mettendo allo stesso tavolo i diversi stakeholder che hanno voce in capitolo e sviluppando sinergie con il privato e il mondo assicurativo, senza, invece, subire la surrettizia de-regulation alla quale stiamo di fatto assistendo oggi”. Insomma “bisogna avere il coraggio e la lucidità di guardare in faccia la realtà e ammettere che il nostro Servizio sanitario nazionale già oggi non è più universalistico, lo Stato non ha abbastanza risorse per finanziarlo adeguatamente e non si può fare a meno del privato, il quale occupa ormai una rilevante quota di mercato, la cui azione va regolata e guidata. Fare finta di niente e che tutto magicamente si risolverà è solo miopia o frutto di sterili ideologismi.” L’intervento si conclude affermando che “si può e si deve fare una riforma complessiva del sistema salute, rinviare o voltarsi dall’altra parte per evitare scelte impopolari o difficili rischia di affondare quel che resta del nostro Servizio sanitario nazionale”.
L’intervento di Fontana aggiunge poco alla riflessione di Harari (da lui definita lucida, coraggiosa, retorica e piena di saggezza) e si limita di fatto a prendere l’impegno di proporre “nei prossimi giorni ai presidenti delle Regioni italiane, indipendentemente dal loro colore politico, di costruire insieme un patto di riforma sanitaria. Un’iniziativa trasversale, fondata sulla consapevolezza che oggi le differenze ideologiche devono lasciare spazio alla cooperazione istituzionale. “
Sono molte le cose che ci colpiscono in questo appello, ma tre sono quelle fondamentali: la ipersemplificazione delle criticità del Ssn ricondotte ad un unico fattore quale il contenimento ideologico del ruolo del privato, la incoerenza tra l’elenco delle criticità e la soluzione proposta e l’assenza di qualunque accenno di riflessione sulle criticità a loro volta legate alla presenza del privato nella sanità.
Sulla ipersemplificazione non è il caso di dilungarsi: basta una scorsa ai citati documenti appello sulla crisi del Ssn e agli interventi pubblicati quotidianamente su Qs per rendersene conto. Più interessante è invece il collegamento tra i fattori di criticità che stano travolgendo il Ssn e l’enfasi sul contributo del privato. Molti di questi fattori quali il peso crescente della cronicità e quindi la necessità e urgenza del passaggio da una logica prestazionale ad una logica di presa in carico proattiva e l’importanza del passaggio da una logica ospedalocentrica a una centralità delle cure primarie (tutti fattori ripresi ed enfatizzati da Fontana nel suo intervento) con il coinvolgimento di equipe interdisciplinari e interprofessionali spingono “naturalmente” verso un Ssn più pubblico a meno di non immaginare un Ssn solo privato, cosa che nemmeno Fontana vorrebbe.
E infine la crescita del privato porta con sé rischi molto importanti quale la frammentazione dei percorsi assistenziali, la crescita della inappropriatezza, la selezione opportunistica dei casi e la concorrenza sul reclutamento dei professionisti.
Per tutti questi motivi non ci piace un appello al “più privato” che di tutto questo non si faccia carico. Come, del resto, non ci piace l’idea da alcuni coltivata che con meno privato il Ssn di per sé funzionerà meglio e sarà più giusto. In ogni caso, un conto è ragionare sul ruolo del privato e sulla quota di assistenza che oggi il Ssn non garantisce ed è coperto dal privato nelle varie forme (out of pocket, fondi e assicurazioni), un conto è fare una Costituente che abbia il maggior peso del privato al centro del rilancio del Ssn. Per la verità ci sembra persino pericoloso proporlo.
Ci preme però suggerire che qualsiasi proposta di miglioramento del Ssn venga associata anche ai valori e finalità, passate e future, del Ssn. Proporre una (Assemblea) Costituente per redigere un nuovo Ssn è quello che, in parte, successe nel 1946 con un Referendum costituzionale e il mandato all’Assemblea di redigere la nuova Costituzione. Quella Costituzione che sancisce (art. 32) che “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.” Fu la prima nazione europea a sancire il diritto alla salute. Ci vollero poi 30 anni affinché fosse approvata la Legge 23 dicembre 1978, n. 833 con l’”Istituzione del servizio sanitario nazionale”- Una legge approvata a maggioranza con la sola astensione del MSI. Cosa dichiarava la 833? Che la salute è un bene comune e che deve essere garantito a tutti e che quindi il Ssn è di tipo universalistico. Ecco prima di suggerire possibili soluzioni sarebbe utile e costruttivo ribadire i valori a cui ogni proposta rimanda e in particolare se quelli costituzionali sono ancora di riferimento nelle proposte. Che il Ssn necessiti di un aggiornamento per garantire in modo appropriato ed equo ad un diritto universale spesso negato è un bisogno indiscusso, stanti le disuguaglianze esistenti e che in alcune realtà cronicizzano. Che il mandato sia affidato ad un’’”Assemblea” di governatori regionali (alcuni nelle vesti di commissari) e che il “patto di riforma sanitaria” sancisca che “il Ssn non è e non può essere universalistico” ecco, come nel 1946 e perché “universale” per tutti i cittadini italiani, sarebbe bello che l’intera collettività nelle forme più appropriate, ma partecipate partecipasse nelle decisioni. Per una nazione con un analfabetismo sanitario elevato, sarebbe anche un processo educativo per un uso più appropriato di un bene comune.
Claudio Maria Maffei
Maurizio Bonati
Direttore di Ricerca e Pratica
