L’insufficienza respiratoria del neonato è sempre stata vista in maniera globale ancorché possa essere causata da condizioni diverse. Questa diversità si traduce in caratteristiche biologiche e fisiopatologiche molto diverse che determinano necessità terapeutiche e mortalità diverse.
Benché sia molto semplice considerare tutte le diverse condizioni in un unico calderone, questo impedisce un approccio orientato al paziente, alla sua fisiopatologia e biologia. Si tratta cioè di fornire un’assistenza rianimatoria più personalizzata nel solco della cosiddetta “medicina personalizzata”. Questo è stato finora difficile in campo neonatale per l’assenza di strumenti e tecniche adeguati a studiare e comprendere in tempo reale le caratteristiche uniche di ciascun paziente, ma l’avanzamento della conoscenza nella rianimazione dell’adulto e la miniaturizzazione di molti strumenti lo rende finalmente possibile.
I ricercatori dell’Università Paris Saclay, che ho guidato, in collaborazione con i colleghi del Politecnico di Milano e dell’Istituto di Ricerca “Città della Speranza” dell’Università di Padova hanno descritto per la prima volta l’eterogeneità della aerazione polmonare in tutti i principali tipi di insufficienza respiratoria neonatale (qui il lavoro pubblicato su Anesthesiology, prima rivista americana nel campo intensivologico).
La distribuzione dell’aerazione è cruciale perché determina nei pazienti con insufficienza respiratoria, lo stress a cui il polmone è sottoposto e può quindi influenzare il cosiddetto danno polmonare indotto dalla ventilazione stessa (o ventilator-induced lun injury “VILI”) e quindi modificare la risposta all’assistenza stessa od a altre terapie ed infine avere riflessi su outcomes importanti come patologia respiratoria cronica e mortalità.
Il gruppo dell’Università Paris Saclay ha applicato la semiologia ecografica polmonare basica in 230 pazienti, per descrivere l’eterogeneità dell’aerazione polmonare e ha riscontrato che la tachipnea transitoria del neonato (TTN, la più comune e meno grave forma di insufficienza respiratoria) e la broncodisplasia (BPD, una forma cronica complessa e ben più grave) sono le malattie più eterogenee. Esse hanno tuttavia componenti di eterogeneità molto diverse poiché la TTN ha aree normali e la BPD ha molte più zone polmonari consolidate.
L’eterogeneità è fortemente correlata all’ossigenazione e questi risultati spiegano il diverso rischio di danno polmonare indotto dalla ventilazione nei pazienti con TTN o BPD e anche la buona risposta che i neonati con BPD solitamente hanno alla pronazione in terapia intensiva. Lo studio ha anche analizzato 80 casi di ARDS neonatale, indotto da varie condizioni quali aspirazione di meconio, polmonite, sepsi, enterocolite o altre condizioni caratterizzate da infiammazione sistemica. Questi casi con alta mortalità, hanno eterogeneità dell’aerazione molto diversa tra di loro ed i dati mostrano come l’ARDS debba essere fenotipizzato più in dettaglio per poter essere trattato in maniera personalizzata. Questo studio rappresenta pertanto il primo step sulla scia di quanto è stato già fatto nell’adulto o nel bambino più grande con ARDS.
Si inizia finalmente ad avere la possibilità di praticare una neonatologia più personalizzata. Gli studi successivi chiariranno come sia meglio supportare neonati con diversa eterogeneità e lavoro respiratorio. Ciò aprirà la strada a un supporto respiratorio più personalizzato e su misura piuttosto che a una gestione generalizzata “one fits all” che difficilmente è sempre vantaggiosa.
Prof. Daniele De Luca
Ordinario di Neonatologia – Università Paris Saclay
Immediate Past President – European Society for Pediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC)
