Scompenso cardiaco. Le nuove linee guida dei cardiologi americani. Attenzione a rischi delle comorbilità: anemia, ipertensione e disturbi respiratori del sonno

Le principali società scientifiche di cardiologia americane (American Heart Association, American College of Cardiology e Societies Update Heart Failure Management Guidelines) hanno pubblicato la seconda parte dell’aggiornamento delle linee guida sulla gestione dello scompenso cardiaco; la precedente edizione risaliva al 2013.
 
La prima parte di questo aggiornamento, pubblicata il  20 maggio 2016, aveva introdotto nell’algoritmo terapeutico il valsartan/sacubitril e l’ivabradina. In questa seconda parte è stata inserita la revisione della sezione sui biomarcatori con le raccomandazione per la prevenzione, diagnosi e stratificazione del rischio di scompenso cardiaco. Una sezione è dedicata all’aggiornamento dello scompenso cardiaco con frazione d’eiezione preservata. Sono stati inseriti infine nuovi dati su comorbilità importanti quali apnee da sonno, anemia e ipertensione.

Biomarcatori
– Prevenzione: nuova raccomandazione di classe IIa (livello di evidenza B-R) per l’impiego dello screening basato sui peptidi natriuretici nei soggetti a rischio di scompenso cardiaco, seguito dalla presa in carico da parte di un team (comprendente anche uno specialista in malattie cardiovascolari) per l’inserimento di terapie in grado di prevenire la comparsa di scompenso cardiaco.
 
– Diagnosi: raccomandazione di classe I (livello di evidenza A) per il dosaggio dei peptidi natriuretici nei soggetti con dispnea, al fine di escludere o confermare la diagnosi di scompenso cardiaco
 
– Prognosi o stratificazione del rischio aggiuntiva: 
· raccomandazione di classe I (livello di evidenza A) per il dosaggio del peptide natriuretico B dell’NT-proBNP per stabilire prognosi e gravità dello scompenso cardiaco cronico
· raccomandazione di classe I (livello di evidenza A) per il dosaggio basale dei peptidi natriuretici e/o della troponina al momento del ricovero in ospedale per stabilire la prognosi di un paziente con scompenso cardiaco acuto
· raccomandazione di classe IIa (livello di evidenza B-NR) per il dosaggio prima della dimissione dei peptidi natriuretici nel caso di un ricovero per scompenso cardiaco, al fine di stabilire la prognosi post-dimissione
· raccomandazione di classe IIb (livello di evidenza B-NR) per il dosaggio di altri test clinici disponibili, quali i biomarcatori di danno miocardico o fibrosi, nei soggetti con scompenso cardiaco cronico, per un’ulteriore stratificazione del rischi
 
Scompenso cardiaco a frazione d’eiezione preservata:
– raccomandazione di classe IIb (livello di evidenza B-R) per l’impiego degli anti-aldosteronici in pazienti adeguatamente selezionati affetti da scompenso cardiaco a frazione d’eiezione preservata (EF = 45%; elevati livelli di peptide natriuretico tipo B o ricovero per scompenso cardiaco entro un anno, eGFR > 30 e creatininemia < 2,5 mg/dl, potassiemia < 5,0 mEq/L) per ridurre le ospedalizzazioni

– raccomandazione di classe III (livello di evidenza B-R) relativa all’impiego routinario di nitrati e inibitori della fosfodiesterasi-5 al fine di migliorare la qualità di vita e gli outcome nei pazienti con scompenso cardiaco a frazione d’eiezione preservata, poiché NON danno benefici.
 
Comorbilità
– Anemia:
· raccomandazione di classe IIb (livello di evidenza B-R) per la somministrazione di ferro endovena nei soggetti con scompenso cardiaco di classe NYHA II e III nei quali sia stato dimostrato un deficit marziale (ferritina < 100 ng/ml o 100-300 ng/ml se la saturazione della transferrina è inferiore al 20%) al fine di migliorare lo stato funzionale e la qualità di vita
 
· raccomandazione di classe III (livello di evidenza B-R) rispetto al fatto che l’eritropoietina non andrebbe utilizzata nei soggetti con scompenso cardiaco ed anemia con l’intento di migliorare morbilità e mortalità in quanto NON determina benefici
 
– Ipertensione
· raccomandazione di classe I (livello di evidenza B-R) per un target di pressione ottimale inferiore a 130/80 mmHg nei soggetti con ipertensione e a rischio aumentato (scompenso cardiaco stadio A)
 
· raccomandazione di classe I (livello di evidenza C-EO) per la titolazione di una terapia medica basata sulle linee guida per raggiungere una pressione sistolica inferiore a 130 mmHg nei soggetti con scompenso cardiaco a ridotta frazione d’eiezione e ipertensione
 
· raccomandazione di classe I (livello di evidenza C-LD) per la titolazione di una terapia medica basata sulle linee guida per raggiungere una pressione sistolica inferiore a 130 mmHg nei soggetti con scompenso cardiaco a preservata frazione d’eiezione e ipertensione persistente dopo la gestione del sovraccarico di volume
 
– Disturbi respiratori nel sonno:
· raccomandazione di classe IIa (livello di evidenza C-LD) per una valutazione formale del sonno nei soggetti con scompenso cardiaco di classe II-IV nei quali si sospetti la presenza di un disturbo respiratorio nel sonno o un’eccessiva sonnolenza diurna
 
· raccomandazione di classe IIb (livello di evidenza B-R) per l’impiego della CPAP (continuous positive airway pressure) nei pazienti con patologie cardiovascolari e sindrome delle apnee ostruttive, allo scopo di migliorare la qualità del sonno e di ridurre la sonnolenza diurna.
 
· raccomandazione di classe III (livello di evidenza B-R): per l’uso di servo-ventilazione adattativa nei soggetti con scompenso cardiaco di classe NYHA II-IV con ridotta frazione d’eiezione e apnee da sonno centrali in quanto PUÒ CAUSARE DANNO
 
L’aggiornamento delle 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure viene è stato pubblicato in contemporanea sulle tre riviste ufficiali (Journal of the American College of Cardiology, Circulation e Journal of Cardiac Failure) delle rispettive società scientifiche (ACC, AHA, HFSA) .
                                                                                                                         
 
Maria Rita Montebelli