Forum 180. Paolo Peloso: “Guardare indietro, per guardare oltre...”

di Paolo Peloso

Guardarsi indietro, recuperare cose che possiamo avere perso per strada a partire dal momento d’incubazione della Legge e dei servizi nelle sperimentazioni dei vent’anni precedenti, mi pare operazione anch’essa necessaria per guardare oltre, se non si vuole ripartire - come nella storia anche più antica della psichiatria ogni generazione ha rischiato di fare - ogni volta da zero

13 OTT -

Il libro “Oltre la 180” scritto da Ivan Cavicchi, al quale è dedicato questo Forum, dipinge un quadro senz’altro preoccupante del sistema della salute mentale in Italia e insieme prova a identificare alcune delle cause che lo hanno determinato. Con ciò, propone di “riaprire la discussione” sulla Legge 180, che in realtà mi è parso che abbia per oggetto in questo caso piuttosto ciò che alla legge ha fatto seguito, che non la legge in se stessa. Forse nessuna legge in Italia è stata tanto discussa, del resto, con eccezione della sola Legge 194, più giovane di solo nove giorni.

Del libro ho apprezzato soprattutto la vivacità e la franchezza con la quale sono esposte le posizioni, non tutte condivisibili da parte mia come si vedrà, dell’Autore, e a questo spirito ho cercato di improntare anche il mio intervento.

Non si può certo non concordare, del resto, con Cavicchi sul fatto che del mondo della salute mentale per come si è sviluppato in Italia dopo la chiusura degli ospedali psichiatrici molte cose possano essere oggi migliorate; per farlo, è possibile seguire diverse strade e forse occorre seguirne alcune contemporaneamente.

Con la pubblicazione questa primavera del volume “Ritorno a Basaglia? La deistituzionalizzazione nella psichiatria di ogni giorno” (Peloso, 2022) io stesso ne ho proposto una, che potrebbe a prima vista apparire antitetica a quella di Cavicchi: guardare “indietro”, invece che guardare “oltre”.

Ma guardarsi indietro, recuperare cose che possiamo avere perso per strada a partire dal momento d’incubazione della Legge e dei servizi nelle sperimentazioni dei vent’anni precedenti, mi pare invece operazione anch’essa necessaria per guardare oltre, se non si vuole ripartire - come nella storia anche più antica della psichiatria ogni generazione ha rischiato di fare - ogni volta da zero.

Non per restare fermi a Basaglia e ai suoi anni, come giustamente paventa Cavicchi, certo; ma per recuperare aspetti del lavoro suo e di altri, ai quali il mondo dei servizi ha prestato forse findall’inizio insufficiente attenzione.

Una cosa insomma è dire che andare oltre significa che ci sono dei problemi e si può migliorare; altra cosa sarebbe sostenere che tutto sia sbagliato e debba essere riscritto dall’inizio.

Disponiamo oggi di una rete fatta di oltre quattromila strutture, forti di circa trentamila operatori solo nel settore pubblico, che garantisce assistenza psichiatrica a quasi ottocentomila pazienti ogni anno. Dalla metà degli anni ’90, questi servizi sono organizzati in Dipartimenti di Salute Mentale e questo ha consentito, dove più dove meno, una certa integrazione e coerenza dell’offerta che prima soffriva di frammentazione.

Quanto ai contenuti tecnici e umani del lavoro di salute mentale, ci sono molti esempi di buone pratiche in giro per l’Italia e in questi quarant’anni si sono accumulate esperienze e si è costruita una letteratura che dà testimonianza di questa ricchezza.

È molto, è troppo poco? Credo che operare nel settore della cura generi sempre una distorsione cognitiva, alla quale dobbiamo sottrarci, per la quale si è costitutivamente insoddisfatti dello scarto inevitabile tra le aspettative, che sono giustamente quelle del massimo di salute e di benessere per tutti; e le realizzazioni, che sono quelle possibili in un determinato contesto.

E perciò credo che sia da considerarsi in parte almeno ineludibile, per tutti i servizi di welfare, il fatto di rimanere “sinfonie incompiute”, come scrive Cavicchi, che possono avvicinarsi alla soddisfazione delle aspettative, spesso contraddittorie, e devono perciò provare a farlo; ma non ci si deve illudere che possano mai soddisfarle in pieno. E ineludibile è anche il fatto che questo si ritorca sugli stessi operatori, con una perenne senzazione di affanno, impotenza a fronte dell’impossibilità della missione e perciò di ansia e insoddisfazione. Ricordo che l’ansia era, del resto, per Basaglia componente essenziale del lavoro psichiatrico.

Non credo di fare dell’”apologia” scrivendo questo; si tratta piuttosto di non rinunciare all’esercizio critico e autocritico per migliorare, senza però dimenticarsi delle realizzazioni.

E nel caso italiano non mi pare che siano state poche, come hanno già scritto alcuni dei primi che si sono già espressi in questo dibattito, Ducci e Fioritti ad esempio.

Salute mentale: uno sguardo dall’interno

Delle molte critiche che Cavicchi porta al mondo della salute mentale in Italia, alcune mi pare che siano comuni a tutto il sistema sanitario e sia quindi a quel livello che debbano essere affrontate.

L’assistenza psichiatrica è entrata, nel bene e nel male - proprio grazie alle Leggi 180 e 833 - in un sistema più ampio: il sistema sanitario. E con esso si trova perciò a condividere molti problemi: le conseguenze di una carente pianificazione nella distribuzione dei tagli alla spesa, nella definizione degli aspetti quantitativi e qualitativi della formazione dei quadri professionali, nelle modalità d’integrazione pubblico-privato.

Altre critiche sono più strettamente riferibili al nostro mondo; alcune mi paiono condivisibili, altre generate forse da un’immagine un po’ stereotipata e un po’ datata che, proprio per la sua distanza, mi sembra che l’Autore rischi a tratti di averne.

E tra queste ultime, metterei al primo posto l’idea che si possa parlare di un “pensiero unico” per il campo della salute mentale in Italia: mi sono sempre trovato a frequentare contemporaneamente i luoghi della psichiatria “istituzionale”, rappresentati dal gruppo dirigente della Società Italiana di Psichiatria della quale in quanto psichiatra mi è sempre parso di dovere far parte; e quelli della

psichiatria “basagliana” (che non deve essere confusa con l’antipsichiatria, perché è tutt’altro), in quanto mi riconosco nella figura e nell’insegnamento di Basaglia, oltre a molti altri campi che stanno, per così dire, nel mezzo come quello di una società scientifica un po’ élitaria nei numeri ma decisamente interessante e originale, la SIEP.

Non solo i due campi, nei quali non si esaurisce certo appunto il dibattito, divergono su molte cose tra loro, ma sono anche frammentati al loro interno: la sensazione che il mondo della salute mentale mi dà, dopo quarant’anni di frequentazione quotidiana e credo piuttosto attenta, perciò è tutt’altra che quella di un “pensiero unico”.

Semmai, il problema mi è sempre sembrato che nel nostro mondo di pensieri ce ne siano anche troppi, uno per ciascuno psichiatra e ciascun altro operatore azzarderei (e nel caso dei più confusi tra noi, anche più di uno). La difficoltà a omologare almeno in linea generale l’offerta esigibile, che Cavicchi rileva (la difficolotà cioè a individuare il LEA della salute mentale) ha a che fare anche con il fatto che un “pensiero unico” non c’è, anzi tutt’altro.

Quanto a critica e dibattito, credo che ce ne sia molto di più in questo settore che in altri della sanità, o della società, e proprio l’esempio del modo di costruire il proprio pensiero di Basaglia, a partire dalla centralità della “crisi” e dalla scelta di mantenere le contraddizioni aperte, nonché l’essere nati dalla lotta contro il manicomio, sono forse alla base di questo fenomeno.

Ben venga anche la voce di Cavicchi, quindi, che credo sia una in puù tra molte divergenti tra loro, e non la sola in dissenso rispetto a un “pensiero unico” che appunto non vedo e questo dibattito me ne sta dando l’ulteriore dimostrazione.

Mi pare, poi, che l’Autore rischi di riferirsi ai servizi di altri tempi, quelli nei quali ho iniziato a lavorare trent’anni fa, quando esprime il timore che operatori “con il paraocchi” possano anteporre le loro preferenze ideologiche o di background formativo ai bisogni dei malati, o che si possano riproporre sterili antagonismi, dei quali gli anni hanno fatto per fortuna giustizia, tra approccio medico e approccio psicoterapico. Si discuteva di “trattamento integrato”, una formula felice che introdusse lo psichiatra e psicoanalista Zapparoli (1995) e di biopsicosociale con o senza i trattini (eh già, persino su questi non c’è accordo…), negli anni nei quali frequentavo l’università da studente e insisterci oggi mi pare che rischi di sfondare porte ormai aperte.

Un approccio di sanità pubblica, infatti, credo che si sia faticosamente affermato nella cultura della maggior parte dei servizi, almeno nelle realtà delle quali ho conoscenza, e insieme ad esso una sana abitudine a non assolutizzare le proprie convinzioni.

La salute mentale come campo di equilibri instabili Così, credo che sia nella consapevolezza di molti operatori oggi il fatto di dover soprattutto lavorare sugli equilibri, come auspica Cavicchi, perché di questo molto negli anni scorsi si è ragionato: di equilibri tra i diversi membri di una famiglia o di un gruppo; equilibri tra spinte all’autonomia e necessità di ritiro; equilibri tra libertà e tutela (quell’equilibrio delicatissimo che, sul piano giuridico, la Legge 180 ha individuato e nella pratica clinica occorre declinare di volta in volta, ed è sempre stato uno dei temi centrali nella storia della psichiatria fin dalla sua nascita due secoli fa).

Né credo che siano molti tra gli operatori della salute mentale quelli che cercano alibi nel ricondurre ogni problema alla carenza di risorse: i più mi paiono consapevoli che ci sono problemi che, come ho cercato di evidenziare nel libro che ricordavo, si collocano a livello del singolo incontro tra l’operatore o il gruppo di lavoro, e il paziente e il suo contesto; a livello dell’organizzazione dei servizi; a livello del rapporto tra sistema della salute mentale e contesto sociale generale.

I dibattiti e la letteratura che non sono stati carenti in questi anni hanno avuto spesso per oggetto proprio questi aspetti che Cavicchi definisce “sovrastrutturali”, sui quali ritornerò oltre.

Però, non si può scordare che, dopo anni di retorica del “risparmio” nei campi della sanità e del welfare nei quali a razionalizzazione della spesa ha corrisposto nei fatti una mera e generica decurtazione, anche quello delle risorse è un problema importante e lo scontiamo quotidianamente

sulla nostra pelle e su quella dei pazienti e delle famiglie, perché è chiaro che non si possono celebrare, proverbialmente, le nozze offrendo fichi secchi. E non c’è dubbio che il lavoro di salute mentale, se lo si vuole fatto bene, ha i costi di un banchetto di nozze dignitoso.

Del resto, come ho osservato altrove, se l’automobile mi dà problemi, prima di mettermi a smontare il motore controllo di avere benzina.

Perciò certo la carenza di risorse non riassume tutti i problemi, la quantificazione delle risorse necessarie nel 5% della spesa sanitaria è un feticcio del quale (in questo Cavicchi ha ragione) sarebbe bene non innamorarsi troppo e ci sono indubbiamente risorse investite male che potrebbero

essere recuperate. Ma ciò nonostante quelli delle risorse umane e delle risorse materiali per l’utenza più povera sono problemi palpabili; la recente pandemia ha bloccato in alcune fasi molti operatori contemporaneamente in uno stesso servizio, e le difficoltà si sono subito rese evidenti.

La salute mentale è un settore nel quale le risorse umane hanno un peso fondamentale e, parrà banale, ma: meno si è, meno si può fare. Poi, certo, occorre anche farlo bene.

Su molti problemi “sovrastrutturali” che Cavicchi solleva, che sono in parte specifici del settore e in parte riflesso di questioni di ordine più generale, si è discusso in questi anni nei servizi e nelle sedi del confronto pubblico. E se non si è arrivati a soluzioni univoche è dovuto credo alla complessità delle questioni da un lato, e proprio alla mancanza di un pensiero unico dall’altro. In particolare, nella difficoltà a definire in questo campo gli esiti: miglioramento clinico, abilità, recovery, soddisfazione del soggetto, soddisfazione degli altri ecc.

La salute mentale costituisce un campo che è per sua natura (come propone Cavicchi introducendo un termine nuovo per noi per definire un aspetto del quale però non credo che sia mancata la consapevolezza) “impareggiabile” e perciò destinato a tenere aperta la ricerca dell’equilibrio a vari altri livelli:

• tra universalità dei diritti a livello nazionale e livello regionale e locale delle organizzazioni;
• tra autonomia e creatività del singolo operatore, lavoro in équipe e organizzazione gerarchica dell’istituzione;
• tra il modello dell’”operatore unico” e le peculiarità delle diverse professioni;
• tra l’autonomia e il potere da attribuire alle diverse figure professionali e la centralità dello psichiatra, inclusa la questione dell’accesso degli psicologi ai ruoli apicali;
• tra spontaneità della relazione, tecniche della relazione e altre tecniche;
• tra esperienze ed evidenze scientifiche; tra complessità dell’approccio di salute mentale e specializzazione degli interventi;
• tra attenzione alle “nuove patologie” e a quelle “vecchie” che, pur spesso modificate, permangono; tra istituzione e deistituzionalizzazione;
• tra l’offerta di cura che è divenutta obiettivo prioritario con la Legge 180 e la domanda di controllo che rimane comunque, e anzi tende a rafforzarsi, dal di fuori;
• nel rapporto da sempre problematico tra mondo della psichiatria e mondo della giustizia, reso più instabile perché lasciato in mezzo al guado con la Legge 81 del 2014;
• nell’alternativa tra dare poco a molti o concentrare le risorse su chi ha più bisogni, o ancora su chi ha migliori prospettive;
• nel rapporto tra CSM e DSM, le loro dimensioni e il grado di prossimità da cercare con l’utenza e il suo contesto;
• nel rapporto tra ambulatorietà, domiciliarità, territorialità;
• nella misura e le modalità di reale partecipazione e iniziativa di pazienti e famiglie nella vita dei servizi;
• nel coinvolgimento delle soggettività presenti nel territorio nelle politiche di salute mentale, che fin dagli anni che hanno preceduto la Legge è stato chiaro che non possono valersi solo di risorse interne al sistema, con quel “lavoro di rete” (Folgheraiter, 2004) del quale molto si è detto ma meno si è riusciti a fare.

A molte di queste e altre questioni ogni servizio ha cercato, più o meno consapevolmente, le sue soluzioni: tutte transitorie, certo, molte carenti, tutte imperfette. E di tutto questo lavorio che a volte ha trovato riscontro nel dibattito pubblico e a volte no, credo che dobbiamo fare tesoro.

Su due questioni in particolare, il dibattito è stato invece più carente, quasi timido – Cavicchi qui ha senz’altro ragione - e meriterebbe di essere affrontato.

Mi riferisco alla distanza tra formazione universitaria, da qualche anno estesa anche alle figure professionali del comparto, e mondo reale della storia e dell’operatività dei servizi, cioè la questione che Cavicchi riprendendo Rovatti evoca con l’espressione “cane morto”. Che è parte, credo, della più generale distanza tra formazione universitaria e mondo del lavoro nel Paese.

O al rapporto tra pubblico e privato (sociale ma soprattutto imprenditoriale), al quale negli anni sono stati appaltati settori sempre più ampi, non solo nel nostro campo del resto, con i servizi a subire il fenomeno come fosse una calamità calata dai mondi della politica e dell’economia alla quale doversi per forza rassegnare, senza la possibilità a volte di svolgere un ruolo di regia e senza condizioni e regole chiare d’ingaggio.

Andare “oltre”, ma forti di una storia
“Oltre la 180”, insomma, credo che sia giusto continuare ad andare come è stato necessario dall’inizio, considerato che la Legge ha decretato la chiusura degli ospedali psichiatrici e trasformato le modalità del ricovero ma non si è addentrata nella definizione dei modelli organizzativi, lasciati alle Regioni (e questo sì, forse, per eccessiva fiducia in quel momento in un decentramento che non ha dato i frutti sperati in termini di partecipazione e di capacità progettuale), né – come mi pare giusto che una legge non faccia – negli aspetti relativi ai contenuti tecnici degli interventi, che sono demandati al dibattito tra i professionisti.

Ma credo che sia giusto andare “oltre” sempre a partire dalla base di quello che la fatica di tante persone ha permesso di realizzare negli anni prima e dopo il varo della Legge e dalle riflessioni alle quali questo ha già dato luogo.

Paolo Peloso
Direttore UOSM distretto 9 del DSMD dell’ASL 3 della Liguria

Leggi gli altri interventi: Fassari, Cavicchi, Angelozzi, Filippi, Ducci, Fioritti, Pizza, d'Elia, Cozza

13 ottobre 2022
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