Quotidiano on line
di informazione sanitaria
Mercoledì 19 FEBBRAIO 2025
Studi e Analisi
segui quotidianosanita.it

L’ulteriore crescita dei Fondi Sanitari Integrativi nella sanità italiana 

di G. Banchieri, A. Vannucci

Non passa giorno che sugli organi di stampa generalisti, nelle pubblicazioni di settore, nei podcast e nei blog dedicati alla sanità si avanza l’idea che per mantenere l’universalismo del Servizio nazionale assicurando a chi ha bisogno ciò che serve sarà possibile solo con un sistema pubblico-privato in grado di agire nell’interesse della collettività. Non importa quanto ciò sia vero ma quale sarà la scelta dei governi dei prossimi anni e l’orientamento dell’opinione pubblica.

20 GEN -

Per affermare l’ipotesi di un sistema misto ci sarà non poco da lavorare…e con gli attrezzi giusti. Abbiamo poca esperienza di governance e di regolamentazione di eventuali rapporti tra soggetti pubblici e privati, a parte un sistema di accreditamento sbiadito e metriche di misura delle performance scarsamente utilizzate ai fini di programmazione e controllo. Due cardini per la gestione di sistemi misti. Ma prima cerchiamo di spiegare di cosa stiamo parlando.

I cosiddetti “pilastri” della sanità italiana
Il Sistema sanitario Nazionale ormai si basa ormai su diversi “pilastri” che contribuiscono con differente peso alla sua attuale operatività

Il valore complessivo di questo “quasi mercato” è stato nel 2024 circa 197 mld di Euro, di cui 136 mld gestiti da SSN e SSR direttamente o dando commesse a terzi erogatori (si stima quasi il 36% del totale). Quindi attualmente gran parte dei fondi rinvenienti dal FSN non sono più a gestione diretta “pubblica”, ma sono esternalizzati dal SSN e dai SSR verso erogatori privati terzi “accreditati” o “contrattulizzati”.

I Fondi Sanitari integrativi
Le Mutue e le Assicurazioni sanitarie sono sempre esistite nel nostro Paese, le Mutue erano presenti prima dell’istituzione del SSN ed erano i “gestori” della sanità sul modello simil “Bismarck” tedesco. Sono poi gradualmente ricomparse con l’approvazione della Legge “Job Act” nel 2016 quando hanno ricevuto una forte incentivazione al loro sviluppo. La loro presenza è andata crescendo in modo esponenziale anno dopo anno, anche durante gli anni della pandemia da Covid-19.

Questo sviluppo ha spinto il Ministero della Sanità, presso la Direzione della Programmazione sanitaria, a istituire un’Anagrafe dei Fondi Sanitari, per monitorare le attività svolte dai Fondi Sanitari Integrativi del Servizio Sanitario Nazionale (tipo A) e dagli Enti, Casse e Società di Mutuo Soccorso, che hanno finalità esclusivamente assistenziali (tipo B).

In particolare:

L’iscrizione all’Anagrafe è subordinata al possesso di requisiti specifici, va rinnovata ogni anno e consente agli iscritti ai Fondi di beneficiare di un trattamento fiscale agevolato sulla contribuzione versata.

I Fondi di tipo B devono anche inviare una certificazione per attestare che almeno il 20% delle loro risorse è destinato a prestazioni di assistenza che il servizio sanitario pubblico non garantisce: odontoiatrica, per il recupero di soggetti inabilitati da malattia, a favore di persone non autosufficienti.

Nel corso degli anni il numero di Fondi iscritti all’Anagrafe è aumentato: nel 2010, anno dell’inizio dell’attività dell’Anagrafe, i fondi censiti erano 267, nel 2020 sono arrivati ad essere 318: il 96% (306) appartenenti alla tipologia B e il 4% (12) alla tipologia A. Nel 2023 sono diventati 324.

Le prestazioni erogate dai Fondi al 2020
I Fondi di tipo A iscritti all’Anagrafe nel 2020 erogarono nell’anno precedente, come previsto dalla disciplina in materia, solo prestazioni extra LEA. Le risorse erogate furono oltre 2 milioni 600mila e quasi la totalità è stata spesa per l’assistenza odontoiatrica. I Fondi di tipo B, invece, erogarono per le tutte le tipologie di prestazioni (LEA ed extra LEA) quasi 3 miliardi di euro; di questi, il 33%, pari a oltre 95 milioni di euro, fu speso per prestazioni “vincolate”, cioè al di fuori di quelle previste dai Livelli Essenziali di Assistenza. La maggior parte delle risorse extra LEA (68%) furono spese per l’assistenza odontoiatrica.

Nel 2020, anno di inizio della pandemia, i Fondi Sanitari di tipo B avevano 14.677.223 iscritti più i familiari ammessi nelle polizze istituite, con una spesa complessiva di quasi 3 mld di Euro per prestazioni LEA ed extra LEA, come da tabella seguente:


Per contro i Fondi Sanitari di tipo A invece avevano solo circa 38 mila iscritti e un volume di attività per prestazioni sanitarie solo extra LEA pari a 2,7 milioni di Euro, come da tabella seguente:

L’evoluzione dal 2020 al 2023, ultimo anno censito.
Nel 2016 (fonte CREA) la spesa sanitaria italiana totale pubblica e privata era complessivamente inferiore del 32,5% rispetto a quella dei Paesi dell’Europa Occidentale. In rapporto al PIL, l’Italia era al 9,4%, contro il 10,4% dell’Europa Occidentale. Negli ultimi 10 anni la spesa sanitaria pubblica era cresciuta dell’1% medio annuo contro il 3,8% degli altri Paesi dell’Europa Occidentale: un quarto, peraltro come il PIL. La crescita della spesa privata (2,1% medio annuo) era stata invece leggermente inferiore a quella europea (2,3%), ma oltre il doppio di quella pubblica.

Negli ultimi anni era costantemente cresciuta la quota di spesa sanitaria privata pari a circa €. 36 Mld, di cui solo il 10,1% era spesa intermediata dai Fondi Sanitari Integrativi e Complementari, nonché dalle Compagnie di Assicurazione. Questa componente dopo l’entrata in vigore del “Job Acts” è cresciuta per la deducibilità delle polizze di “sanità integrativa” che nel 2020 vedevano una platea di beneficiari pari a 14 milioni di iscritti ai vari tipi di Fondi. Nonostante ciò la spesa sanitaria privata è ancora prevalentemente “out of pocket”.

La “sanità integrativa” viene defiscalizzata con un massimale per singola polizza superiore ai €. 3.200.
Dall’entrata in vigore del “Job Acts” ad oggi le dotazioni per il “welfare aziendale” sono state rifinanziate da tutti i Governi in carica con le Leggi di stabilità annuali per un totale superiore ai 38 mld di euro. Nello stesso periodo la sanità, come voce di spesa del bilancio annuale delle Stato Italiano veniva decurtata per circa 37,5 mld di euro. La spesa sanitaria privata era nelle Regioni del Centro Nord pari al 26,9% del totale, mentre nelle Regioni meridionali era pari a solo il 18,9%.

La quota delle risorse per la Sanità In base alle previsioni sull’evoluzione della struttura per età della popolazione al 2035 nelle Regioni del nord passerà dal 46,1% al 47,8% (2035) nelle Regioni meridionali invece si assisterà ad una contrazione dal 33,8% al 31,7% (2035). Questo perché nelle Regioni del nord l’incremento della popolazione sarà più rilevante, mentre le Regioni meridionali saranno presto più vecchie di quelle del Nord e, quindi, non sarà possibile mantenere gli attuali equilibri di bilancio.

I nuovi dati dall’Osservatorio Ministeriale sui Fondi Integrativi in sanità al 2023.
Osservando gli ultimi tre anni nell’anno 2023, sono stati 329 i Fondi Sanitari a richiedere l’attestato e l’Anagrafe ha rigettato 5 domande, nell’anno 2022 le richieste sono state 344 e ne sono state respinte 10 e nell’anno 2021 le richieste sono state 331 e ne sono state rigettate 4.

Nel corso degli ultimi dieci anni i Fondi Sanitari di tipologia B, che hanno ricevuto l’attestato, hanno avuto un leggero decremento in quanto sono passati dal 99% nell’anno 2013 al 96% nell’anno 2023.

I Fondi Sanitari di tipologia A, invece, si sono caratterizzati per un costante, seppur lieve, incremento partendo nell’anno 2013 con una percentuale dell’1% che ha raggiunto il 4% negli anni 2022 e 2023.

Dall’analisi dei volumi di spesa erogati dai Fondi Sanitari per le due classi di prestazioni, LEA e integrative ai LEA, negli ultimi dieci anni (tabella 1), emerge che sono gradualmente aumentati i volumi di spesa per entrambe le tipologie di prestazioni, in maniera più evidente per quelle LEA.

In particolare, mettendo a confronto i Fondi Sanitari iscritti all’Anagrafe negli anni 2013 e 2023, emerge che nel 2023 hanno ricevuto l’attestato 48 Fondi in più rispetto a dieci anni fa e la spesa sostenuta per le prestazioni LEA è maggiore di circa 864 milioni di euro, mentre per le prestazioni integrative ai LEA è aumentata di circa 466 milioni di euro.

Considerato che negli ultimi anni il SSN ha dovuto far fronte all’emergenza pandemica COVID-19, l’andamento della spesa sostenuta dai Fondi Sanitari ha chiaramente risentito delle misure sanitarie adottate a livello nazionale per contrastare la diffusione del virus. In particolare, si fa rifermento alle disposizioni emanate dal Ministero della Salute che hanno regolamentato l’accesso alle prestazioni sanitarie nell’anno 2020 e a tutte le altre misure intraprese (come per esempio il lockdown del periodo 9 marzo - 18 maggio 2020).

Tali circostanze hanno determinato per i Fondi Sanitari, nell’anno fiscale 2020, pandemia in essere, una riduzione della spesa per le prestazioni LEA di 47 milioni di euro rispetto all’anno precedente (prima della pandemia) e un incremento di poco più di 2 milioni di euro per le prestazioni integrative ai LEA.

Nell’anno 2021 è iniziata di nuovo a crescere la spesa sia per le prestazioni LEA (circa 215 milioni in più rispetto all’anno precedente), sia per quelle integrative ai LEA (con un aumento di circa 88 milioni di euro rispetto all’anno 2020). Infine nell’anno 2022, rispetto all’anno 2021, si è verificato un incremento della spesa per le prestazioni LEA di circa 106 milioni di euro e per quelle integrative ai LEA di circa 51 milioni di euro.

Dall’analisi dei dati della Tabella 2, si rileva che gli Enti, Casse e Società di Mutuo Soccorso, negli ultimi due anni, hanno speso più di 3 miliardi di euro per l’assistenza sanitaria, di cui un terzo dedicati alle prestazioni integrative dei LEA. Inoltre, sempre nello stesso periodo di riferimento, sono aumentati sia i volumi di spesa per le prestazioni sostitutive al SSN sia il numero degli iscritti.

Quindi i Fondi Sanitari di tipo B sono passati tra 2020 e il 2023 da 14 milioni a oltre 16 milioni di iscritti. Occorre poi tener conto dell’accesso alle polizze da parte dei familiari degli iscritti stessi. Abbiamo ormai la quasi totalità dei lavoratori dipendenti privati e pubblici con Contratti Collettivi Nazionali di Lavoro includenti clausole relative al “welfare aziendale” e, quindi, al loro interno le polizze per la “sanità integrativa”.

I servizi erogati dai Fondi Sanitari nel periodo pandemico
Dall’analisi dei dati della tabella 3, si rileva che i Fondi Sanitari Integrativi del Servizio Sanitario Nazionale, negli ultimi tre anni, hanno registrato una singolare variazione dei costi sostenuti. In particolare, nell’anno fiscale 2020 hanno raggiunto il massimo delle risorse erogate negli ultimi dieci anni (pari a euro 3.571.973), ritornando, negli anni fiscali 2021 e 2022, a livelli inferiori a quelli registrati nell’anno fiscale 2015.

Il numero totale degli iscritti, dichiarati dai Fondi Sanitari tipologia A e B, negli ultimi dieci anni, presenta, eccetto una leggera flessione nell’anno fiscale 2021, un lento, ma crescente aumento.

Il significativo incremento registrato nell’anno 2020 è stato riconfermato, superata la fase più critica del periodo pandemico, nell’anno 2022. In riferimento alla tabella 4 si evidenzia che, per l’anno 2021, alla riduzione degli iscritti ai Fondi di tipologia B si è registrato un aumento di quelli iscritti alla tipologia A, mentre nell’anno successivo si è avuto l’esatto opposto; sono aumentati gli iscritti ai fondi di tipologia B e diminuiti quelli di tipologia A, pur essendo rimasto stabile, negli anni di riferimento, il numero di attestati rilasciati dall’anagrafe per i fondi di tipologia A e ridotti per la tipologia B.



Dalle informazioni analitiche sulla densità e distribuzione delle varie classi di iscritti ai Fondi Sanitari nell’ultimo triennio (grafici 14-16), emerge una netta prevalenza dei lavoratori dipendenti che sono aumentati nell’anno 2021 di 455.614 unità rispetto all’anno precedente e concretamente raddoppiati nell’anno 2022 rispetto allo stesso anno 2021.

In riferimento agli iscritti familiari dei lavoratori si è verificata una tendenza inversa in quanto si è registrato un costante decremento e nell’anno 2021, versus anno 2020, sono diminuiti di 1.237.351 unità.

Infine, per i pensionati e i loro familiari, si è verificato, prima, un aumento, seppur non significativo, nell’anno 2021 sull’anno 2020 e poi una riduzione degli iscritti nell’anno 2022 versus l’anno precedente.

I dati dichiarati dai Fondi Sanitari confermano, pertanto, la criticità già riscontrata negli anni precedenti inerente alla scarsa copertura dei lavoratori in quiescenza, che rappresentano la classe di popolazione che ha più bisogno di cure, e che andrà costantemente ad aumentare numericamente richiedendo una sempre più complessa assistenza socio-sanitaria.

I dati forniti dai Fondi Sanitari Integrativi mostrano anche un progressivo incremento della spesa sostenuta sia per le prestazioni LEA sia per quelle integrative i LEA correlato ad un costante aumento del numero degli aderenti ai fondi stessi (tabella 5).

Considerazioni conclusive
La sanità italiana si avvia ad essere un sistema che si poggia su più “pilastri”. Tale scenario è frutto delle scelte dei Governi che si sono succeduti negli ultimi anni che hanno mostrato una sostanziale “continuità” di politica sanitaria.
Lo sviluppo delle “sanità integrativa” ha trovato spazio nelle difficoltà di gestione dei differenti SSR, condizionati da contesti economici, sociali, demografici … e politici variegati.
La sostanziale interruzione di ogni forma di coordinamento nazionale di “programmazione sanitaria” ha ulteriormente favorito la difformità dei modelli di SSR. Siamo arrivati ad un punto di svolta oltre il quale il SSN rischia di implodere per le sue contraddizioni e difficoltà interne, nonostante ancora sia più performante rispetto a quelli di molti altri Paesi. Le criticità da affrontare richiedono una serie d’interventi tecnici ed amministrativi per raggiungere livelli di governance adeguati alla complessità del sistema e in grado di mettere a frutto il valore prodotto da tutte le tutte le parti interessante.

Speriamo di usare bene l’opportunità del PNRR e qualsiasi altra fonte di finanziamento acquisibile (anche il MES) per creare una convergenza possibili sui modelli gestionali e di rete in modo che ci sia più omogeneità tra le Regioni e attuiamo politiche sanitarie che, utilizzando bene l’innovazione scientifica e tecnologica con un guadagno netto in termini di appropriatezza clinica ed organizzativa.

Mettiamo in agenda i punti prioritari, quelli che dobbiamo e possiamo fare da subito, come:

Tutto dipenderà dalle scelte di politica sanitaria del Governo nazionale e di quelli regionali dall’impegno dei manager e dei professionisti che agiscono nei sistemi sanitario e sociale, dalle loro organizzazioni professionali, sindacali e scientifiche … e dalla consapevolezza dei cittadini sulla posta in gioco … se c’è una consapevolezza diffusa e un impegno collettivo ce la possiamo fare!


Giorgio Banchieri,
Segretario Nazionale ASIQUAS, Docente DiSSE, Università “Sapienza”, Roma,
Andrea Vannucci,
Socio ASIQUAS, docente DISM UNISI, Membro Comitato Direttivo accademia Nazionale di Medicina



20 gennaio 2025
© Riproduzione riservata


Altri articoli in Studi e Analisi

ISCRIVITI ALLA NOSTRA NEWS LETTER
Ogni giorno sulla tua mail tutte le notizie di Quotidiano Sanità.

gli speciali
Quotidianosanità.it
Quotidiano online
d'informazione sanitaria.
QS Edizioni srl
P.I. 12298601001

Sede legale e operativa:
Via della Stelletta, 23
00186 - Roma
Direttore responsabile
Luciano Fassari

Direttore editoriale
Francesco Maria Avitto

Tel. (+39) 06.89.27.28.41

info@qsedizioni.it

redazione@qsedizioni.it

Coordinamento Pubblicità
commerciale@qsedizioni.it
Copyright 2013 © QS Edizioni srl. Tutti i diritti sono riservati
- P.I. 12298601001
- iscrizione al ROC n. 23387
- iscrizione Tribunale di Roma n. 115/3013 del 22/05/2013

Riproduzione riservata.
Policy privacy