In tema del verosimile disallineamento di circa 1,6 miliardi nei conti della sanità lombarda non va letta come una semplice controversia contabile tra lo Stato e la Regione Lombardia. Sarebbe un errore ridurre tutto a una trattativa finanziaria o a una polemica politica. Il caso lombardo, invece, rappresenta un segnale molto più profondo: mette in luce i limiti strutturali del modello di governance del Servizio sanitario nazionale così come si è evoluto negli ultimi trent’anni.
La Lombardia è stata per lungo tempo il laboratorio più avanzato del regionalismo sanitario italiano. Un sistema fondato su forte capacità organizzativa, competizione regolata tra pubblico e privato accreditato, libertà di scelta del cittadino e uso della leva tariffaria per orientare l’offerta sanitaria. Questo modello ha garantito livelli elevati di produzione sanitaria e una forte attrattività interregionale. Tuttavia, proprio la Lombardia mostra oggi con chiarezza i limiti di un sistema che si regge su un equilibrio sempre più fragile tra autonomia gestionale regionale e vincoli finanziari nazionali.
Il nodo non è il presunto “buco” in sé. Il nodo è che una Regione con un sistema sanitario tra i più strutturati d’Italia si trova comunque esposta a tensioni finanziarie derivanti da un assetto istituzionale incompleto. Le Regioni gestiscono la sanità, ma non dispongono di una vera autonomia finanziaria; lo Stato garantisce formalmente i livelli essenziali di assistenza, ma definisce le risorse principalmente in base ai vincoli della finanza pubblica. Il risultato è un regionalismo sanitario incompiuto: responsabilità gestionali decentrate, ma leve finanziarie centralizzate.
In questo quadro si inseriscono anche altre debolezze ormai evidenti. Il sistema concertativo tra Stato e Regioni tende spesso a funzionare attraverso scambi di consenso più che tramite una reale valutazione delle politiche sanitarie. Allo stesso tempo il modello manageriale introdotto negli anni Novanta ha progressivamente perso la sua funzione originaria. I direttori generali delle aziende sanitarie, che avrebbero dovuto rappresentare una classe dirigente autonoma e responsabile dei risultati, sono diventati in molti casi protesi acritiche dei decisori regionali, inseriti in un circuito ristretto di nomine ricorrenti che raramente tiene conto dei risultati effettivi della gestione.
Il problema, dunque, non è episodico ma sistemico. Il Servizio sanitario nazionale continua a funzionare grazie alla professionalità degli operatori e alla resilienza delle strutture, ma la sua architettura istituzionale appare sempre più incoerente. La sanità resta uno dei pilastri dello Stato sociale, ma il suo governo è frammentato tra livelli decisionali diversi, responsabilità diffuse e strumenti di coordinamento spesso deboli.
Per uscire da questa situazione non bastano aggiustamenti marginali. Occorre una riforma strutturale che intervenga su tre piani fondamentali.
Il primo riguarda il completamento del federalismo fiscale. Il regionalismo sanitario può funzionare solo se accompagnato da un sistema di finanziamento coerente, basato su fabbisogni standard reali e su un meccanismo di perequazione capace di garantire integralmente i livelli essenziali di assistenza su tutto il territorio nazionale. Senza una perequazione pienamente finanziata, il regionalismo resta incompleto e genera inevitabilmente tensioni tra Stato e Regioni.
Il secondo piano riguarda la riforma della governance istituzionale. Il rapporto tra Stato e Regioni non può continuare a essere gestito quasi esclusivamente attraverso sedi concertative amministrative. Sarebbe necessario un vero Senato delle Regioni che renda trasparente e stabile la partecipazione delle autonomie territoriali alle decisioni nazionali.
Il terzo piano riguarda la rifondazione del sistema di governo amministrativo della sanità. Il modello dell’aziendalizzazione sanitaria, introdotto negli anni Novanta, ha prodotto risultati limitati perché non è stato accompagnato da una reale autonomia manageriale e da meccanismi rigorosi di valutazione dei risultati. Occorre superare questo assetto e adottare una logica diversa, fondata sull’agenzificazione del sistema sanitario.
In questa prospettiva lo Stato e le Regioni dovrebbero definire gli indirizzi politici e i programmi sanitari, mentre la gestione operativa verrebbe affidata a una rete di agenzie sanitarie: una nazionale e ventuno regionali o provinciali. Le attuali aziende sanitarie cesserebbero di essere enti autonomi e diventerebbero strutture operative delle agenzie, analogamente a quanto avviene nel sistema dell’Agenzia delle Entrate. L’agenzia sarebbe il vero soggetto responsabile dell’organizzazione dei servizi, della gestione delle risorse e della valutazione dei risultati.
Un sistema di questo tipo permetterebbe di separare con maggiore chiarezza l’indirizzo politico dalla gestione amministrativa, rafforzando la capacità tecnica del governo sanitario e restituendo al Servizio sanitario nazionale una struttura più coerente e responsabile.
La vicenda lombarda, dunque, non è soltanto una questione di bilanci regionali. È piuttosto il segnale che il modello istituzionale costruito negli ultimi decenni ha raggiunto i suoi limiti. Se si vuole preservare il carattere universalistico del Servizio sanitario nazionale, è necessario affrontare con coraggio una riforma profonda della sua architettura istituzionale.
