Facciamo prima un breve riassunto del punto cui siamo arrivati. Il governo Monti ha presentato un disegno di legge “disposizioni di revisione della Costituzione e altre disposizioni costituzionali in materia di autonomia regionale”. Alcuni presidenti regionali considerano questa proposta “una riforma radicale, nella quale le Regioni tornano, sul fronte del potere legislativo, subordinate allo Stato in tutte le materie.” In realtà le materie sanitarie non sarebbero comprese in questo ripensamento anche se è indiscutibile che “l’esprit des lois” è il superamento del regionalismo.
Tuttavia nella relazione che accompagna la proposta di legge si dice a proposito dell’art. 117, che i rapporti tra leggi statali e leggi regionali sono da rivedere. Ma non si dice come. Le materie sanitarie, compre nelle disposizioni di cui tratta l’art. 117, si trovano così tra legislazione esclusiva dello Stato e legislazione concorrente ma a differenza del 2001 dentro un progetto di deregionalizzazione.
Alcune forze politiche, come abbiamo visto nel precedente articolo, hanno presentato, o comunque appoggiato, a loro volta dei disegni di legge specificatamente sull’art. 117 da inserire nel testo del governo per togliere alle regione le competenze sulla sanità. La questione merita attenzione soprattutto ora che i giochi sono ancora aperti. Una discussione pubblica aiuterebbe perlomeno a non scadere nella faciloneria. Si tratta pur sempre di modificare la Costituzione italiana e comunque di una questione che ci riguarda tutti.
Da “chi” governa la sanità, da “come” è organizzato questo governo, dai “modi” di governare dipende quell’universo chiamato “sanità”. Si può essere indifferenti come operatori e cittadini a questo problema? Il governo della sanità sino ad ora, ad ogni livello, non ha creduto nelle capacità dei soggetti, operatori e cittadini, esprimendosi solo come amministrazione di persone.
Ha funzionato? E come ha funzionato? Vi è un’altra idea di governo che invece crede nelle capacità delle persone e che però implicherebbe una idea di governance estesa e diffusa.
Chi ci dice che questa non sia migliore della prima? Ma come farla? Governo “degli” uomini o governo “con” gli uomini? Lo chiedo ai medici che alla loro manifestazione hanno posto la questione “dell’indipendenza, della autonomia e della responsabilità”. Agli infermieri che pongono sostanzialmente le stesse questioni ma in concorrenza con i medici. Ai direttori generali che le stesse cose le chiedono alle regioni. Alle regioni che al governo non chiedono nulla di diverso.
Tutti vogliono “indipendenza autonomia e responsabilità”…bene…ma quale governo? Vi è chi restringe l’idea di governo della sanità ai poteri gestionali tra Stato e Regioni, siamo propri sicuri che il problema sia davvero questo e solo questo? Nella sanità abbiamo livelli diversi di governo , ai quali corrispondono forme diverse di governance, ad esempio abbiamo malamente aziendalizzato le usl ma restando in un sistema fondamentalmente burocratico. Siamo sicuri che non si debba ripensare qualcosa?
Abbiamo dato un mucchio di poteri alle regioni senza condizionarle ad una riorganizzazione dei loro assessorati e qualcuno propone di togliere loro questi poteri per darli al ministero ma senza condizionare il ministero con una analoga riorganizzazione, vi sembra logico questo modo di pensare? Sappiamo che la sanità è governata male ma come governarla bene? E’ sufficiente modificare l’art.117 della Costituzione? Governare male la sanità è inutilmente costoso, ma allora come si risparmia governando meglio la sanità?
Sappiamo che il lavoro dei medici, degli infermieri, di tutte le altre figure professionali è funzione di un certo tipo di governance ma se una funzione è null’altro che una relazione tra governance e professioni, quale governance per quali professioni e quali professioni per quale governance?
Lo dico esplicitamente ai medici e agli infermieri, e alle loro potenti organizzazioni. Cioè mi rivolgo a chi rappresenta all’incirca a 800.000 operatori, per voi “autonomia e responsabilità” è un problema di profili e di competenze o prima di tutto una questione di governance?
Oppure pensate che tutto questo non c’entri niente con la ridiscussione dell’art. 117? E siccome da anni siamo pieni di conflitti inter-istituzionali, tra regioni e ministero, tra regioni e parlamento, tra aziende e regioni, tra servizi e aziende, tra aziende e cittadini, non pensate che oltre a discutere dell’art. 117 si debba fare uno sforzo per definire un sistema integrato di poteri al più basso grado di conflittualità interna? Potrei continuare a snocciolare quesiti come questi all’infinito, ma non è il caso, mi limito a dire che:
1) come cittadini e operatori non possiamo disinteressarci del problema del governo della sanità;
2) è una semplificazione affrontare tale questione solo controriformando il Titolo V della Costituzione anche se il Titolo V a mio avviso va sicuramente aggiustato;
3) gli schemi di governo qualunque essi siano non possono e non devono essere indipendenti dalla strategie che si vogliono perseguire.
La chiave di volta che propongo è “equilibrio”. E’ davvero troppo semplice credere che basti cambiare l’asino per tirare meglio il carro e per giunta senza chiarire né il carico, né dove si vuole andare, né quali strade percorrere. Come è fin troppo facile riconfermare l’asino che c’è nella stalla. Il governo della sanità oggi è fondamentalmente un sistema squilibrato i cui squilibri causano un mare di costi etici sociali e economici, inutili e soverchianti. Sulla sanità sono squilibrati i rapporti tra legislazione esclusiva dello stato e legislazione concorrente delle regioni, tra funzione legislativa e gestione, tra istituzioni fra loro poste erroneamente in concorrenza, penso al ruolo degli enti locali ma anche al parlamento, tra sistema sanitario e società civile. Chiamerei “soluzione Montesquieu”, quella che punta a riequilibrare i poteri in sanità.
Dico alle regioni ai loro presidenti ai loro assessori, con la consueta franchezza, ma che cavolo. ..vi stanno facendo “neri” e non muovete un dito…avete mezzi, apparati, uomini, consulenze di ogni tipo…e a nessuno di voi viene in mente di aprire una discussione, di chiamare a raccolta la gente pensante, non i soliti amici degli amici, per tirare fuori una idea moderna di governo. Fatemelo dire fuori dai denti, se non foste funzionali ad una moderna concezione di government e di governance meritereste di essere mandati tutte al diavolo. Ma questo gesto liberatorio, cioè il braccio stizzito sollevato in alto e spinto improvvisamente in dietro con forza, la sanità pubblica non se lo può permettere.
Ivan Cavicchi
Vedi le precedenti puntate (1) e (2)
