La proposta che avanziamo con questo intervento è quella di aprire una conversazione proveniente “dal basso” sull’esigenza che il Servizio Sanitario Nazionale evolva a "Sistema” Sanitario Nazionale. Vogliamo qui accendere alcuni segnali che indichino l’inizio del percorso e ne diano una prima traccia.
L’ideale di una salute intesa come globale (organica, relazionale e ambientale) è l’obiettivo finale che qui ci poniamo, ed il paradigma della complessità ne rappresenta la guida. Per garantire la salute globale di una comunità in un'ottica “one health” occorre osservare e curare per esempio le connessioni fra povertà, marginalità e vissuto delle singole persone, in relazione a molte malattie.
Per agire appropriatamente occorre analizzare e rappresentare come queste condizioni interagiscano influenzandosi a vicenda ed influenzando a loro volta il vissuto del gruppo sociale di riferimento. Occorre, in buona sostanza intraprendere un percorso interpretativo sulla complessità, dimensione che in sanità è per lo più mancante e laddove sia presente è utilizzata in modo carente e confuso, inappropriatamente definita ed ancor più debolmente impiegata in azioni organizzative.
Proviamo ad esplicitare il pensiero: spostarsi da Servizio a Sistema significa passare da una concetto passivo di risposta ad una richiesta (il servizio) ad uno proattivo di governo del bisogno (il sistema), da una visione parcellare, frammentata e separata ad una rappresentazione complessiva organica di nodi e della rete che essi formano.
Nodi semplici in cui pesano le esperienze (positive o negative) di singoli individui, e gangli ( comunità. organizzazioni, gruppi) in cui convergono le esigenze delle persone e della loro rete sociale di riferimento; ma è soprattutto sulla qualità delle interazioni e delle relazioni fra i nodi ed i gangli che il cambio di paradigma deve spingere l’attenzione di tutti: clinici, tecnici, management, decisori pubblici e degli stessi cittadini.
La pandemia e le conseguenze socio sanitarie globali ad essa connesse ci vengono incontro nel proseguo del nostro discorso, rappresentando esse il prototipo dell’accadimento sistemico: pandemia è stata ridefinita, a tal proposito, sindemia (Horton, 2020; Singer et al., 2017) a sottolinearne le profonde interazioni fra condizioni di fragilità, note e non note, individuali e collettive ed in quanto fenomeno paradigmatico della complessità che si esplicita proprio nelle interconnessioni entro la rete sociale coinvolta.
Seguire il percorso della trasmissione di un virus fra individui e gruppi rivela molte delle connessioni che descrivono lo stato attuale anche del contesto sanitario e ci aiuta a proteggere un comunità nell’immediato. La pandemia è uno tsunami che travolge il presente ma con la risacca fa emergere contemporaneamente criticità strutturali e, se se ne coglie l’opportunità, offre potenziali strategie con cui affrontarle: testimonia in modo diffuso come i singoli, la comunità, il sistema delle cure siano ciascuno una rete complessa nel cui funzionamento coesistono la dimensione lineare, in cui ad azione corrisponde una reazione, e non lineare in cui l’imprevedibilità dei risultati prevale.
Ma qual è il significato preciso di complesso e di semplice o complicato? L’etimologia ci viene in aiuto agendo in profondità nel valore delle parole: in “semplice” ed in “complicato” è la plica, la piega, il piegare, a formare la parola (semplice: sem-una volta e plicare/plica: con una sola piega; complicato: cum-plicae: con più pieghe). Da questo ne consegue che le condizioni semplici e complicate sono lineari, consequenziali, e le pieghe anche se molte, possono essere “spiegate ”.
Nella parola complesso è il plexus che entra in gioco, non la piega ma la trama e l’ordito, l’intreccio: complesso significa intrecciato, attorcigliato, interconnesso. La condizione complessa per comprenderla, non può essere “spiegata” ma la dobbiamo “districare”. Districare una condizione, un problema, una situazione, richiede tempo, pensiero, il consorzio di menti, la interazione dei soggetti coinvolti, un processo dinamico adattativo o adattivo che si voglia.
E come non bastasse, il tutto deve essere finalizzato ad obiettivi ed interventi di salute individualizzati, capaci di produrre esiti soddisfacenti per quell’unicum che è ogni persona con la sua storia. Un unicum diverso dall’altro con il quale i professionisti devo tessere relazioni positive e sane. Concetto che al di là delle applicazioni psicologiche di risposta allo stress o strategiche aziendali di risposta alla dinamicità per esempio dei mercati mette in campo la necessità e la disponibilità a collaborare se non proprio il vero e proprio cooperare per trovare, escogitare inventare strategie per soluzioni di problemi non pianificabili o standardizzabili.
Strettamente collegato alla dimensione della complessità c’è quella di “emergenza” concetto con il quale si intende (P. W. Anderson., 1972), “un processo attraverso il quale un sistema di subunità interagenti acquisisce proprietà qualitativamente nuove che non possono essere intese come la semplice aggiunta dei loro contributi individuali”. Ciò che si manifesta di originale, emerge cioè dalle relazioni tra nodi, specie quando, in tempi che non permettono un fisiologico adattamento, si verificano cambiamenti di valori fondanti la società che interessano grandi numeri di soggetti.
E’ il caso appunto di un problema di salute collettiva come la pandemia, l’improvvisa diffusione di un virus sconosciuto e chimerico, o della imprevista condizione che si manifesta in seguito al cambio anagrafico della popolazione, o fenomeni conseguenti alle nuove modalità di globalizzazione e delle ricadute sulla logistica che inducono a rivalutare l’idea abbandonata di avere scorte (per es. di dispositivi di protezione individuale). In ogni caso le emergenze sono qualcosa di nuovo e spesso generalizzato, per lo più imprevedibile con il quale fare i conti.
Concludiamo questo brevissimo ed iniziale glossario con il termine di “evento” col quale intendiamo la manifestazione tangibile di un accadimento che interessa la salute delle persone con profonde ricadute sull’intera organizzazione sanitaria. Usiamo questo termine perché ci aiuta a porre l’attenzione sull’unicità di un fatto che deve accadere perché sia tangibile, ma anche su come esso sia frutto di un processo composto non da un singolo passaggio ma da una serie singoli passaggi l’uno necessario e connesso all’altro per cui è l’insieme che contribuisce alla sua manifestazione e in cui spesso le condizioni iniziali non possono essere usate come predittori dello stato finale.
Il tempo della complessità: l’orlo del caos un ambiente osmotico dove coesistono rischio ed opportunità
Il contesto sanitario, al pari della globalità del pianeta, sta vivendo una “transizione di fase” (il passaggio di un sistema termodinamico da uno stato di aggregazione ad un altro): siamo al confine fra ordine e disordine nello spazio della complessità : «Lo spazio della complessità è quello stato che il sistema occupa e che si trova tra ordine e caos. È uno stato che abbraccia il paradosso; uno stato in cui l’ordine e il disordine convivono simultaneamente.
È anche lo stato in cui il sistema può realizzare ed esplorare il massimo in quanto a creatività e possibilità diverse (Keene, 2000). “La scoperta dell’orlo del caos implica sicuramente dei cambiamenti nel nostro modo di pensare all’ordine e al disordine: dobbiamo renderci conto che ordine e disordine possono essere contemporaneamente presenti. Inoltre, dobbiamo lasciare da parte il pregiudizio secondo cui il disordine è solamente foriero di effetti negativi: dal disordine, spesso, nasce la creazione, ed esso ha la medesima importanza dell’ordine. La vita, la natura, tutto ciò che siamo e che saremo, tutto ciò che ci circonda è un miracolo che si basa su eterne contraddizioni e lotte. È l’orlo del caos (A.F. De Toni, L. Comello, 2005). La sfida è fra cogliere il potenziale creativo ed il rischio di precipitare nel caos.
Recuperare l’anima
Risulta evidente il profondo cambio di mentalità che tutto questo richiede. Il mondo delle cure ha bisogno di recuperare la propria anima ponendo “al centro” non solo il paziente ma anche il valore del diritto alla salute e con esso quello dei singoli nodi dell’intero sistema che permette a questo diritto di essere rispettato e perseguito.
Stefano Ivis
Medicina Generale USLSS 6 Euganea – Padova
KeironCentro studi di Medicina Generale,
Giulio Toccafondi
Centro GRC Sicurezza delle Cure – Regione Toscana – Firenze
Il Nodo – Gruppo di pensiero in sanità
Fabrizio Bandini
Cardiologia AUSL Toscana Centro Ospedale del Mugello
Il Nodo – Gruppo di pensiero in sanità, Firenze
Riferimenti bibliografici
– Horton, R. (2020). Offline: COVID-19 is not a pandemic. The Lancet, 396(10255), 874. 10.1016/S0140-6736(20)32000-6
– Singer, M., Bulled, N., Ostrach, B. and Mendenhall, E. (2017). Series Syndemics 1 Syndemics and the biosocial conception of health. The Lancet, 389(10072), 941–950. 10.1016/S0140-6736(17)30003-X
– P. W. Anderson. More Is Different. Science, New Series, Vol. 177, No. 4047. (Aug. 4, 1972), pp. 393-396.)
– Bastianon E.; De Toni A F, (2019). Isomorfismo del potere. Per una teoria complessa del potere. Marsilio.
– Bastianon E; De Toni A F, (2019). Isomorfismo del potere. Per una teoria complessa del potere. Marsilio.
– Keene, A. (2000). Complexity theory: The changing role of leadership. Industrial and Commercial Training, 32(1), 15–18. 10.1108/00197850010311121
– A.F. De Toni, L. Comello, (2005)Prede o ragni. Uomini e organizzazioni nella ragnatela della complessità
