Il Servizio sanitario nazionale. Pluralismo o privatizzazione?

Gentile Direttore,
l’ambiguità della parola “privato” applicata alla sanità si presta a un equivoco semantico, sempre più sfruttato nel dibattito politico e mediatico. Con privato in sanità si può intendere servizi a pagamento e limitazione dell’universalità del Servizio sanitario nazionale (Ssn); oppure si può voler descrivere una caratteristica degli operatori che possono essere di diritto privato ma che operano nel perimetro della sanità pubblica, erogando prestazioni al cittadino pagate e controllate dal Ssn.

L’incremento dei servizi a pagamento può correttamente essere definito privatizzazione.

Al contrario, l’incremento dell’attività degli erogatori di diritto privato che operano nel Ssn rappresenta un incremento della sanità pubblica a tutti gli effetti.

La distinzione tra pluralismo e privatizzazione è complessa, ma il risvolto pratico è semplicissimo da comprendere e i cittadini, infatti, lo comprendono perfettamente: il privato si paga; il Ssn – con i suoi erogatori di diritto pubblico e di diritto privato – non si paga.

Ma qual è la dimensione reale degli erogatori di diritto privato del Ssn? Essi costituiscono una quota marginale del servizio pubblico o, diversamente, ne rappresentano una componente strutturale?

Pochi dati essenziali ci consentono di comprendere questa realtà.

La componente di diritto privato del Ssn – con il 28% dei ricoveri e il 36% delle prestazioni ambulatoriali – ha un ruolo fondamentale nel servizio pubblico, senza il quale il sistema di welfare italiano non potrebbe esistere (Figg. 1,2,5 e 6).

La quota di ricoveri garantiti dalle strutture di diritto privato varia in modo significativo a seconda dei sistemi sanitari regionali (Fig.3); tuttavia circa il 75% della popolazione italiana risiede – e quindi accede all’assistenza sanitaria – nelle regioni dove la presenza del privato accreditato è alta o medio-alta (fig.4).

La presenza della componente privata accreditata e la sua dimensione nell’ambito del Ssn sono con ogni evidenza elementi che caratterizzano la struttura stessa della sanità italiana, con una quota di prestazioni e servizi rispetto al totale in aumento nel tempo ma con una percentuale di spesa Ssn in lieve diminuzione.

Molti anni di sottovalutazione di questo contributo e di disinteresse nei confronti di questa componente hanno generato criticità importanti, a partire dal fatto che le strutture di diritto privato si sono trovate a garantire oltre due milioni di ricoveri e circa trecento milioni di prestazioni ambulatoriali, a fronte di tariffe datate, risalenti a oltre 12 anni fa e oggi tali da non coprire i costi di produzione.

La stessa impossibilità di rinnovare il contratto di lavoro per il personale del privato accreditato è figlia di questa disattenzione e ha portato al paradosso di un trattamento economico diseguale di infermieri e altri professionisti della sanità pubblica a seconda della natura giuridica della struttura in cui si trovano a operare.

Ma senza la componente di diritto privato l’intero Ssn non potrebbe esistere e la sua sostenibilità è un prerequisito per garantire il diritto alla salute.

L’adeguamento tariffario e i correlati rinnovi contrattuali rappresentano dunque una esigenza non più eludibile per l’interno Ssn.

È infine necessario notare come anche la parte veramente privata della sanità italiana – quella che il cittadino paga direttamente – tenda negli ultimi anni a ridursi non solo rispetto al PIL ma anche in valore assoluto, come ben visibile nella Fig.7.

Infine, occorre considerare che la spesa privata per prestazioni a pagamento è erogata sia da strutture di diritto pubblico sia da strutture di diritto privato e che si compone per oltre il 60% di servizi extra-LEA (come le cure odontoiatriche), esclusi quindi dal Servizio sanitario nazionale.

Gabriele Pelissero
Presidente nazionale AIOP