Gentile Direttore, il vincolo di esclusività nelle professioni sanitarie costituisce oggi uno degli argomenti più sensibili e potrebbe rivelarsi strategico nel dibattito sul futuro del Servizio Sanitario Nazionale. Non si tratta di una questione meramente contrattuale o corporativa, ma di un tema che intercetta direttamente l’equilibrio tra diritto alla salute dei cittadini, qualità delle cure, accesso al sistema sanitario e liste di attesa, dignità e motivazione professionale degli operatori sanitari e sostenibilità complessiva del sistema sanitario.
L’analisi del vincolo di esclusività deve muoversi lungo due direttrici principali, tra loro connesse ma concettualmente distinte.
La prima riguarda il comparto delle professioni sanitarie diverse dalla dirigenza medica e sanitaria e la possibilità di rivedere o superare il vincolo di esclusività, anche in via temporanea e regolata, come opzione per aumentare l’offerta di prestazioni in una fase storica di grave difficoltà del SSN, segnata da carenze di personale e liste di attesa ormai strutturali.
La seconda concerne la situazione dei dirigenti delle professioni sanitarie, per i quali il vincolo di esclusività è imposto dalla legge, ma non è accompagnato da un’adeguata indennità economica, a differenza di quanto avviene per la dirigenza medica e veterinaria e, da un punto di vista contrattuale, per tutta l’area della Dirigenza Sanitaria per i profili di: Odontoiatri, Veterinari, Farmacisti, Biologi, Chimici, Fisici e Psicologi, determinando una evidente disparità di trattamento, rispetto al contratto per i Dirigenti delle professioni sanitarie infermieristiche, ostetriche, riabilitative, tecniche e della prevenzione, nonostante che in virtù dell’articolo 6 della legge 251/00 siano una nuova qualifica di dirigenti sanitari e che il D.Lgs. 502/92 preveda che l’applicazione del diritto all’intramoenia o all’extramoenia sia per i dirigenti delle professioni sanitarie, che sono appunto i precedenti profili e il nuovo di dirigente delle professioni sanitarie infermieristiche, ostetriche, della riabilitazione e della prevenzione: una palese incongruenza o meglio non rispetto della giusta interpretazione della norma.
Ogni sistema maturo, quando entra in fase di complessità elevata, deve imparare a distinguere ciò che è identitario da ciò che è contingente. Confondere i due piani produce immobilismo, separarli consente trasformazione.
Il vincolo di esclusività nasce storicamente con l’obiettivo di garantire la piena dedizione al servizio pubblico e di prevenire conflitti di interesse, in un contesto in cui il Ssn era fortemente attrattivo, le carriere lineari e il rapporto tra domanda e offerta di professionisti sostanzialmente equilibrato. Oggi, però, il quadro è profondamente cambiato: carenza di personale destinato verosimilmente ad aggravarsi, aumento dei carichi di lavoro, blocco delle progressioni di carriera, retribuzioni non competitive e una crescente fuga verso il settore privato o verso l’estero.
In questo scenario, è legittimo interrogarsi se il vincolo di esclusività, così come strutturato, continui a svolgere una funzione di tutela del sistema pubblico o se, al contrario, non stia contribuendo a indebolirlo.
Il Ssn non è più un sistema in equilibrio statico: è un sistema adattivo. Pretendere che strumenti concepiti per un’epoca di stabilità governino una fase di turbolenza significa accettare un progressivo disallineamento tra norme e realtà.
Il tema è particolarmente evidente osservando le dinamiche di attrattività delle professioni sanitarie. Le professioni che oggi mostrano una maggiore tenuta rispetto alla carenza di personale e che presentano un più elevato rapporto tra posti a bando e candidati nei corsi di laurea sono, non a caso, quelle che offrono maggiori possibilità di esercizio libero-professionale, anche in parallelo al lavoro dipendente: fisioterapia, logopedia e poche altre. L’attrattività non nasce solo dalla vocazione. Nasce dalla possibilità di intravedere un futuro. Questo suggerisce che la possibilità di integrazione tra lavoro pubblico e attività professionale autonoma rappresenti un fattore rilevante di attrattività e di permanenza nel sistema. Dove il futuro è monolitico, l’accesso si riduce, dove il futuro è plurale, l’accesso aumenta.
Da qui la prima direttrice di riflessione: in un’epoca di shortage strutturale, consentire alle professioni sanitarie del comparto di esercitare in autonomia e in regime di libera professione, anche se dipendenti di un’azienda sanitaria, sul territorio o a domicilio (ambiti sicuramente da motivare e potenziare), potrebbe contribuire a mitigare la carenza di professionisti e, al contempo, ad aumentare l’offerta di prestazioni.
La vera alternativa non è tra pubblico e privato. La vera alternativa è tra governo della complessità e sua rimozione. La libera professione regolata appartiene al primo campo.
Lungi dal nuocere al Ssn, una regolazione intelligente e trasparente di queste attività potrebbe generare benefici multipli: incremento delle entrate fiscali, riduzione delle liste di attesa (divenute ciclopiche, anche nel privato convenzionato) e potenziali ritorni economici e organizzativi per le stesse aziende sanitarie.
I dati sulle liste di attesa sono emblematici: secondo la Piattaforma nazionale sulle liste di attesa di Agenas ripresa dai rapporti presentati da Cittadinanzattiva, nel 2025 solo il 40,6% delle prestazioni diagnostiche e il 34,5% delle visite specialistiche risultavano garantite nei tempi previsti, con il blocco delle prenotazioni indicato come principale criticità. Le liste di attesa non sono solo un indicatore di inefficienza: sono un indicatore di disallineamento tra capacità professionale disponibile e architettura organizzativa che ne consente l’uso.
Vogliamo rassicurare i lettori, che non stiamo mirando a sovvertire la Costituzione. La natura giuridica del vincolo di esclusività chiarisce subito che non si tratta di un principio costituzionale in senso stretto, né di un obbligo uniforme per tutte le professioni sanitarie. L’esclusività è un istituto di diritto del lavoro pubblico, derivante dal rapporto di impiego e dalla necessità di prevenire conflitti di interesse, la cui intensità varia in base alla categoria professionale e al ruolo ricoperto.
La norma generale di riferimento per tutto il pubblico impiego è l’articolo 53 del D.Lgs. 165/2001, che non impone un’esclusività assoluta, ma un regime di incompatibilità e di autorizzazione preventiva per gli incarichi extra-istituzionali, fondato sulla compatibilità con il servizio e sull’assenza di conflitti di interesse. Questo regime si applica anche alle professioni sanitarie del comparto, per le quali, in linea teorica, l’attività extra-lavorativa è possibile previa autorizzazione. Tuttavia, nella prassi, molte aziende sanitarie adottano interpretazioni fortemente restrittive (limiti di fatturato, attività in convenzione, ecc.), trasformando di fatto un regime autorizzatorio in una esclusività non prevista esplicitamente dalla legge. In molte organizzazioni sanitarie si è creato un fenomeno silenzioso: la trasformazione di un regime autorizzatorio in un regime proibitivo, senza passaggio parlamentare, senza dibattito pubblico, senza assunzione di responsabilità esplicita.
Ben diversa è la situazione della dirigenza sanitaria. L’articolo 15-quater del D.lgs. 502/1992 introduce un vincolo di esclusività rafforzato e strutturale per i dirigenti del Ssn, prevedendo un rapporto di lavoro esclusivo, la possibilità di svolgere attività libero-professionale solo in regime intramurario e, in alternativa, un’opzione per il rapporto non esclusivo con significative penalizzazioni economiche e di carriera. Qui l’esclusività non è implicita, ma espressamente prevista dalla legge ed è collegata a un sistema di premi e penalizzazioni, che trova poi concreta attuazione nella contrattazione collettiva nazionale.
Ed è proprio su questo terreno che emerge la seconda direttrice, forse la più evidente, di iniquità del sistema. A fronte di un identico vincolo legale imposto dalla fonte primaria, la contrattazione collettiva ha previsto un’indennità di esclusività per la dirigenza medica e sanitaria esclusi i dirigenti delle professioni sanitarie ex lege 251/00. La differenza non è funzionale né giuridica, ma esclusivamente economica, e non trova una giustificazione oggettiva e razionale.
Questa asimmetria apre profili di criticità costituzionale rilevanti. Il principio di eguaglianza e di ragionevolezza sancito dall’articolo 3 della Costituzione impone che situazioni omogenee siano trattate in modo omogeneo, consentendo differenziazioni solo se razionali, proporzionate e coerenti con la finalità della norma. Nel caso in esame, il vincolo di esclusività ha la stessa fonte, la stessa intensità e le stesse conseguenze per medici e dirigenti delle professioni sanitarie; ciò che cambia è solo il riconoscimento economico del sacrificio imposto, che potrebbe essere modulato in una infinità di modi, ma non con la modalità attuale: alcuni tutto, altri niente.
Si aggiunge il profilo dell’articolo 36 della Costituzione, che tutela il diritto a una retribuzione proporzionata e sufficiente. Il vincolo di esclusività ha un valore economico intrinseco, poiché limita la libertà lavorativa e le possibilità di reddito alternative. Riconoscerlo come componente retributiva autonoma per alcuni dirigenti e negarlo ad altri, a parità di vincolo, determina uno squilibrio retributivo strutturale difficilmente difendibile.
Anche sotto il profilo del buon andamento e dell’imparzialità della pubblica amministrazione, di cui all’articolo 97 della Costituzione, l’attuale assetto mostra crepe evidenti. Uno strumento che, anziché rafforzare l’attrattività del lavoro pubblico e la stabilità organizzativa, contribuisce alla fuga dal Ssn e alla perdita di competenze rischia di perdere la propria giustificazione costituzionale.
La giurisprudenza Costituzionale conferma: il vincolo è valido se proporzionato e compensato. Oggi, con erosione retributiva, urge adeguamento per fidelizzare competenze.
Quali azioni concrete e propositive possiamo consigliare:
• azioni politico-sindacali: aprire tavoli per revisioni contrattuali, favorendo libera professione regolata nel comparto e indennità universale nella dirigenza.
• Azioni giuridiche: avviare ricorsi pilota al Tribunale del Lavoro per evidenziare irrazionalità, stimolando riforme inevitabili.
• Azioni organizzative: monitoraggio degli impatti attraverso dati e indicatori.
Affrontare il vincolo con visione strategica non indebolisce il pubblico, ma lo rafforza: più presa in carico, meno attese, professionisti motivati.
In definitiva, il problema non è stabilire se il vincolo di esclusività sia stato legittimo in passato, ma se lo sia ancora oggi, nelle condizioni reali in cui operano le professioni sanitarie. Quando una limitazione dei diritti fondamentali smette di essere proporzionata e funzionale all’interesse pubblico, rischia di trasformarsi da garanzia del sistema a fattore di crisi.
Quindi, appare fortemente auspicabile che anche all’insieme delle professioni sanitarie del comparto vengano applicate le stesse norme previste dal D.Lgs. 502/92 per la dirigenza medica e sanitaria, per evidenti ragioni di costituzionalità. Non sussistono infatti, né sotto il profilo formativo né sotto quello dell’autonomia professionale, differenze tali da giustificare il permanere di questa disparità. È necessario superare l’attuale sistema della concessione annuale dell’esercizio della libera professione, iniquo e rimesso alla discrezionalità aziendale: per la dirigenza si tratta di un diritto, mentre per il comparto rimane una concessione da richiedere, il cui ottenimento è privo di qualsiasi certezza.
Invitiamo Fno Tsrm e Pstrp, Fnofi, Fnopo, Fnopi e, ovviamente, i sindacati e i decisori a cogliere questa chance per il diritto alla salute di tutti. Approcciare ora questo tema con competenza tecnica e visione strategica significa lavorare per il ripristino della vocazione universalistica del Ssn e per la tutela effettiva del diritto alla salute. Governare il vincolo di esclusività oggi significa scegliere se abitare il cambiamento o subirlo.
Cristiana Baggiani
Roberto Di Bella
Emanuele Franceschetti
Danilo Pasini
Barbara Pelos
Saverio Proia
Renzo Ricci
Floriana Simeone
e gli altri “Liberi pensatori”
