La sfida di Decaro per la sanità pugliese: dal disavanzo ai costi standard

Un vero leader è colui che sa leggere fino in fondo un problema complesso, scomponendolo in una serie di domande più semplici senza però smarrirne la visione d’insieme. Il tutto allo scopo di individuarne con precisione il perimetro, cui offrire una soluzione con il possesso delle ovvie conoscenze per deliberarla per dirla con Luigi Einaudi. Alcuni Presidenti di Regione lo hanno bene inteso.

 È questo il compito che attende Antonio Decaro, se vorrà davvero prendersi cura della sanità pugliese, senza limitarsi a gestirne le emergenze ma provando a ridisegnarne le fondamenta. Per farlo, tuttavia, deve anzitutto deve capire il problema che è a tutt’oggi tutto ancora da individuare al di là dei 370 milioni di euro emersi sino ad oggi quale disavanzo provvisorio  del 2025.

 Al riguardo, è lecito prioritariamente chiedersi se questa cifra rappresenti davvero l’intero squilibrio o solo la sua parte visibile. In assenza di una ricognizione completa, ogni decisione rischia di poggiare su basi fragili.

 Al di là dei numeri, il nuovo presidente deve evitare soprattutto gli errori di ipotesi che hanno portato la sanità pugliese a peggiorare piuttosto che migliorare rispetto al rientro da effettuare. Da buon uomo di mare, non può permettersi un punto nave sbagliato: significherebbe compromettere l’intera rotta. E il rischio è concreto, perché i tempi impongono una scelta strategica che non può essere elusa: aderire o meno al regionalismo differenziato. Quel passaggio delicatissimo che modifica in profondità l’architettura legislativa ordinaria e la distribuzione delle competenze. In Puglia, però, questo tema è stato finora raccontato con categorie improprie, spesso piegate alla contesa politica più che alla comprensione dei suoi effetti reali. Il risultato è stato un dibattito confuso, nel quale le parole hanno perso il loro significato tecnico per diventare strumenti di contrapposizione.

Eppure, al di là delle etichette, la questione centrale resta una sola: quale modello di sanità pubblica si vuole costruire. Perché la sanità, in Puglia come nel resto del Paese, deve recuperare la propria ratio originaria e, con essa, i caratteri di universalità, uniformità e globalità. Sono principi che non possono essere evocati a parole e disattesi nei fatti. Avventurarsi in soluzioni improvvisate o dettate dall’urgenza significherebbe agire con irresponsabilità.

Il punto, infatti, non è la scarsità delle risorse. Negli ultimi decenni i finanziamenti non sono ovunque mancati, al netto dei continui interventi di risanamento. Il vero nodo sta nel modo in cui quelle risorse vengono spese, distribuite e, talvolta, disperse. È qui che si annida il fallimento del sistema.

In questo senso, il criterio della spesa storica rappresenta una delle principali distorsioni. Pensare di affrontare l’anno successivo sulla base di quanto speso l’anno precedente, magari con piccoli aggiustamenti incrementali, è un approccio che tradisce ogni principio di razionalità economica. È una logica che guarda al passato invece che al futuro, che cristallizza inefficienze invece di correggerle, che premia chi spende di più e non chi spende meglio.

Non sorprende, allora, che ogni anno si ripeta lo stesso copione: confronti politici aspri, discussioni interminabili sulle risorse da destinare alla sanità, decisioni prese sotto pressione e senza una visione strutturale. È un gioco che dura da troppo tempo e che ha prodotto risultati insufficienti, quando non addirittura regressivi.

Occorre invece cambiare paradigma.

Il sistema nazione, retributivo e redistributivo, va ripensato in modo radicale, introducendo un principio di responsabilità e, al tempo stesso, di equità sostanziale. La regola deve essere quella della simmetria: garantire a ciascuno ciò di cui ha realmente bisogno. E per “ciascuno” si intendono i ventuno sistemi sanitari italiani, ciascuno con le proprie caratteristiche, criticità e specificità.

In questo quadro, uno strumento fondamentale già esiste: i LEA. Non si tratta di inventare nulla di nuovo, ma di applicare fino in fondo ciò che è già stato definito. I LEA rappresentano il nucleo dei diritti sanitari da garantire su tutto il territorio nazionale. Tuttavia, senza una loro corretta valorizzazione economica, restano una promessa incompiuta.

È qui che entra in gioco, in favore della Nazione tutta, il concetto di costo standard. Affidare a tecnici qualificati il compito di determinare quanto costa, in condizioni di efficienza, garantire i LEA in ciascun territorio significa introdurre un criterio oggettivo e verificabile. Significa, soprattutto, uscire dalla discrezionalità politica per entrare nella misurabilità delle performance.

Ma questo non basta. Accanto ai costi, bisogna finalmente analizzare i fabbisogni. Per la prima volta in modo sistematico, occorre valutare i bisogni epidemiologici delle Regioni, le fragilità dei diversi contesti territoriali, i fattori demografici, sociali e ambientali che incidono sulla domanda di salute. Solo così è possibile determinare il fabbisogno standard: cioè la quantità di risorse realmente necessaria per garantire alle Regioni il finanziamento differenziato sulla base della messa terra dei  LEA in modo efficace e appropriato. La Puglia indaghi sul proprio fabbisogno salutare! Ove ad incidere saranno le condizioni di vita, dell’istruzione, del reddito, dell’accesso ai servizi. Ignorare questi fattori significa costruire un sistema formalmente uguale ma sostanzialmente iniquo. Così come rivendicare il necessario per colmare, a parte, l’eventuale deficit patrimoniale generato e sottaciuto.

Un’invenzione? Tutt’altro. È semplicemente ciò che, a partire dal 2001, è stato previsto ma mai pienamente attuato. Ed è proprio in questo scarto tra norme e realtà che si gioca oggi la credibilità della politica e la possibilità di costruire un sistema sanitario davvero all’altezza delle sfide del presente.

Ettore Jorio