Il modo in cui guardiamo al dolore toracico è cambiato grazie alla TC coronarica (Coronary Computed Tomography Angiography o CCTA). Immaginate la scena: una fitta improvvisa al petto, un senso di oppressione che toglie il respiro e il paziente che, istintivamente, porta il pugno chiuso allo sterno (il cosiddetto segno di Levine). La corsa verso il Pronto Soccorso è carica di tensione, dominata dal timore di un evento fatale. Il dolore toracico acuto (ACP) rappresenta una delle sfide cliniche più ardue della medicina d’urgenza, non solo per il carico emotivo del paziente, ma per la pressione che esercita sull’intero sistema sanitario.
L’ACP è responsabile dell’8-10% di tutti gli accessi annuali nei dipartimenti di emergenza, contribuendo in modo critico al fenomeno del sovraffollamento. Gestire questa complessità richiede un equilibrio perfetto tra rapidità d’azione e precisione diagnostica.
Per rispondere a questa esigenza, la Società Italiana di Radiologia Medica e Interventistica (SIRM) e la Società Italiana di Cardiologia (SIC) hanno redatto un nuovo documento di consenso, definendo standard avanzati per navigare l’incertezza clinica con l’ausilio delle tecnologie più moderne (1). Il documento, che ha visto tra i principali ideatori e coordinatori il compianto Prof Riccardo Faletti (2), rappresenta una nuova alleanza per la salute. Inoltre, esso propone cinque fondamentali verità che sono state recentemente integrate nelle Raccomandazioni di Buona Pratica Clinico-Assistenziale (RBPCA) Consensus-Based sulla Diagnosi e Cura delle Sindromi Coronariche Acute che hanno visto riunite oltre 40 società scientifiche (3):
Verità n. 1: Addio al “Dolore Atipico” – I termini guidano la diagnosi
Per decenni, la distinzione tra dolore “tipico” e “atipico” ha dominato la pratica clinica. Tuttavia, le nuove linee guida internazionali (AHA/ACC) segnano una svolta terminologica: queste etichette sono considerate oggi troppo ambigue. Descrivere la sensazione soggettiva non è sufficiente a comunicare il rischio reale; per questo, gli esperti raccomandano di classificare il dolore in base alla probabilità della sua origine: “cardiaco”, “possibilmente cardiaco” o “non cardiaco”.
È fondamentale comprendere che il dolore toracico acuto non si limita sempre al petto.
“L’ACP è definito come un dolore toracico non traumatico di nuova insorgenza o cambiato nel pattern di esordio, intensità o durata. Le sensazioni di pressione, pesantezza o bruciore possono manifestarsi anche al di fuori del torace, irradiandosi a spalle, braccia, collo, mascella o addome superiore.”
Questo cambio di paradigma permette di attivare protocolli di acquisizione sincronizzati e percorsi diagnostici più rigorosi, superando la vaghezza delle descrizioni narrative.
Verità n. 2: Il paradosso del 5% ed il peso dell’errore
Sebbene l’ACP sia la causa di quasi un decimo degli ingressi in Pronto Soccorso, solo il 5% circa di questi pazienti riceve una diagnosi finale di Sindrome Coronarica Acuta (ACS). La stragrande maggioranza dei dolori ha, fortunatamente, un’origine diversa.
Tuttavia, questa bassa percentuale nasconde un’insidia critica: l’errore diagnostico in questo ambito ha conseguenze pesantissime. Si stima che oltre un quinto delle spese medico-legali nel settore dell’emergenza derivi da dimissioni inappropriate di pazienti con ischemia cardiaca in corso. La necessità di una diagnosi differenziale infallibile è dunque un imperativo non solo clinico, ma anche di sostenibilità del sistema sanitario.
Verità n. 3: La CCTA è il “filtro” contro la troponinosi
“La CCTA è considerata lo standard di riferimento clinico per l’esclusione della CAD (malattia coronarica) ostruttiva.”
Nell’era della medicina di precisione, la Coronary Computed Tomography Angiography (CCTA) è diventata lo standard di riferimento per escludere la malattia coronarica ostruttiva. Il suo ruolo è diventato vitale per gestire la cosiddetta “troponinosi”. I moderni test del sangue (hs-cTn) sono talmente sensibili da rilevare minimi danni miocardici che non sempre indicano un infarto; questo può generare falsi positivi e portare a cateterismi invasivi non necessari.
La CCTA funge da filtro intelligente: permette di visualizzare direttamente l’anatomia delle arterie, riducendo ricoveri e costi. A differenza dei test funzionali (come l’ecografia da sforzo), la CCTA è preferibile nei pazienti senza coronaropatia nota perché è in grado di identificare anche la placca non ostruttiva, permettendo una stratificazione del rischio a lungo termine. Per ottimizzare il flusso di lavoro in Pronto Soccorso, il target per l’esecuzione della CCTA è fissato entro le 24 ore, con l’obiettivo ideale di scendere sotto le 8 ore.
È tuttavia importante ricordare che la CCTA non è appropriata in tutti i pazienti. Aritmie non controllate, frequenza cardiaca elevata, marcate calcificazioni coronariche, insufficienza renale severa o controindicazioni al mezzo di contrasto iodato possono limitarne la qualità diagnostica o renderne inappropriata l’esecuzione. La scelta della metodica di imaging deve quindi rimanere personalizzata, integrando il quadro clinico con le caratteristiche del paziente e le risorse disponibili.
5. Verità n. 4: L’approccio “One-Stop-Shop” e la caratterizzazione tissutale
La tecnologia ha trasformato la TC da semplice esame anatomico a strumento multiparametrico. Grazie a protocolli avanzati che integrano il Late Iodine Enhancement (LIE), la TC è oggi in grado di mimare le capacità di “caratterizzazione tissutale” tipiche della Risonanza Magnetica (CMR). In un unico protocollo di acquisizione sincronizzato, i medici possono ottenere una diagnosi completa.
Questa rivoluzione permette di distinguere rapidamente tra diverse condizioni critiche in un solo passaggio:
- MINOCA: Infarto del miocardio in assenza di ostruzioni coronariche evidenti.
- Sindrome di Takotsubo: La “sindrome del cuore infranto”, spesso legata a stress intenso.
- Miocarditi: Infiammazioni del muscolo cardiaco che simulano clinicamente e laboratoristicamente un infarto del miocardio.
Il futuro di questo approccio risiede nella Spectral CT (TC spettrale), una tecnologia emergente menzionata nel documento di consenso che promette di migliorare ulteriormente la qualità delle immagini e il rapporto contrasto-rumore nella rilevazione delle cicatrici miocardiche.
6. Verità n. 5: Quando il cuore non c’entra (ma il rischio resta alto)
Se il 95% dei dolori non è un infarto, l’attenzione deve spostarsi su altre cause che possono essere altrettanto letali. La diagnosi differenziale deve essere tempestiva, specialmente per le patologie che richiedono una TC cardiosincronizzata per valutare correttamente la radice aortica.
Le principali categorie di cause non cardiache includono:
- Vascolari e Polmonari: La Sindrome Aortica Acuta (che include la dissezione aortica), l’Embolia Polmonare e lo pneumotorace.
- Gastroesofagee: Reflusso gastroesofageo, esofagite o spasmi esofagei, che possono mimare l’angina con estrema precisione.
- Muscoloscheletriche: Infiammazioni delle cartilagini costali (costocondrite) o dolori della parete toracica.
- Psicosomatiche: Attacchi di panico e sindromi ansioso-depressive, che producono sintomi fisici reali e sovrapponibili a quelli cardiaci.
In conclusione, il documento di consenso SIRM-SIC non è solo un manuale tecnico, ma il manifesto di una medicina più collaborativa. Il futuro della diagnostica d’urgenza si fonda sulla sinergia tra cardiologi e radiologi, unendo le competenze cliniche alla potenza dell’imaging avanzato. L’obiettivo è un percorso fluido, dove la tecnologia non sostituisce il medico, ma ne potenzia la capacità di distinguere un pericolo imminente da un disturbo passeggero.
Guido Ligabue
Bibliografia:
- Esposito A., Faletti R., Palmisano A. et Al. SIRM/SIC consensus document on the management of patients with acute chest pain. La radiologia medica (2025) 130:1936–1948
- Gatti M, Palmisano A. La radiologia medica (2026) 131: doi.org/10.1007/s11547-026-02231-y
- https://www.iss.it/-/rbpca-00144
