Gentile Direttore,
il 12 gennaio il Consiglio dei Ministri ha licenziato una proposta di legge delega che interviene su aspetti rilevanti del Servizio sanitario nazionale. Il testo passa ora all’esame delle Camere e, in caso di approvazione, concederà al Governo tempo fino alla fine dell’anno per l’emanazione dei decreti attuativi, prevedendo un passaggio parlamentare di natura non vincolante.
Mi soffermo in particolare sul tema degli ospedali, cui la proposta dedica ampio spazio, talvolta con indicazioni piuttosto puntuali. L’elemento centrale è l’introduzione, da parte dello Stato, di due nuovi livelli ospedalieri: gli ospedali di interesse nazionale e quelli elettivi.
Viene delineata una nuova categoria di ospedali, composta da strutture di eccellenza con bacino di utenza nazionale e sovranazionale. L’identificazione avverrebbe sulla base della qualità della produzione, dell’attrazione di pazienti extra-regionali, del rispetto di adeguati standard di qualità e dello svolgimento di attività di ricerca, formazione e trasferimento tecnologico. Tali strutture potrebbero essere sia pubbliche sia private, purché non profit.
A partire da queste indicazioni si possono formulare alcune riflessioni. La prima è molto semplice: perché istituire questo terzo livello? Una risposta plausibile è che si voglia trasferire il controllo di alcuni ospedali dalle Regioni allo Stato. Alcuni ospedali di eccellenza con bacino e interesse nazionali potrebbero venire finanziati direttamente dal Fondo sanitario nazionale prima della ripartizione regionale – come già avviene per il Bambino Gesù – e probabilmente dotati di una governance differente rispetto all’attuale, ad esempio con un direttore generale nominato dal Ministero della Salute o attraverso un accordo Stato-Regione. In questo modo, le tendenze verso la ri-centralizzazione otterrebbero un risultato concretamente e simbolicamente rilevante.
Una riflessione più approfondita dovrebbe però interrogarsi sui benefici per il sistema nel suo complesso. Se ne possono individuare potenzialmente due. Il primo riguarda la possibilità di utilizzare i poteri centrali per costruire o rafforzare reti specialistiche, peraltro richiamate nella proposta di legge delega. L’utilità delle reti cliniche non è in discussione; molto più dubbio è che la loro costruzione o il loro potenziamento debba passare attraverso l’istituzione di ospedali di una categoria nazionale di ospedali. Le reti sono infatti, per loro natura, cliniche e più che istituzionali: nascono dalla collaborazione tra professionisti e solo in parte modesta tra aziende. Per promuoverle ulteriormente, più che nuovi assetti istituzionali, servirebbero incentivi e progettualità mirate tra centri di eccellenza e altre strutture, in una logica hub-and-spoke più che di reti istituzionali tra pari.
La seconda possibile motivazione è la riduzione della mobilità sanitaria. La mobilità di lungo raggio avvantaggia ulteriormente le strutture che già performano meglio, costringe ogni anno decine di migliaia di pazienti – spesso anziani e fragili – a lunghi spostamenti, è costosa e tende a favorire le fasce più abbienti, oltre a sottrarre risorse finanziarie alle regioni del Mezzogiorno. Tuttavia, non è chiaro in che modo l’istituzione di un terzo livello ospedaliero potrebbe risolvere questo problema. È difficile immaginare che l’attribuzione dell’etichetta di eccellenza a un numero limitato di strutture del Centro-Sud sia sufficiente a invertire i flussi di mobilità. Il problema della mobilità potrebbe essere affrontato con strumenti che non richiedono riforme strutturali: tariffe disincentivanti e, soprattutto, progetti di potenziamento mirato nel Sud, con particolare attenzione alle risorse reali oltre che finanziarie – medici, infermieri, tecnologie e competenze manageriali. Anche il settore privato potrebbe svolgere un ruolo rilevante, orientandosi meno al reclutamento di pazienti fuori regione e più all’apertura o gestione di strutture nel Mezzogiorno, trasferendo competenze e professionalità dal Centro-Nord.
Dall’altro lato, l’indebolimento del controllo regionale su alcuni grandi ospedali di eccellenza solleverebbe problemi significativi per la programmazione regionale. Si pensi, ad esempio, a una regione come la Liguria con poteri ridotti sull’ospedale San Martino: il sistema regionale rischierebbe di frammentarsi, con una parte principalmente governata dallo Stato e un’altra dalla Regione.
Un elemento particolarmente innovativo della proposta è la limitazione degli ospedali di eccellenza alle sole strutture pubbliche e non profit, escludendo quelle a scopo di lucro. Si tratta di una scelta dirompente, perché introduce per la prima volta una distinzione nel settore privato basata sulle finalità aziendali: dalun lato il profitto, dall’altro il perseguimento diretto di una finalità sociale, la tutela della salute. Sarà interessante osservare l’evoluzione del dibattito politico e le reazioni del settore privato. A titolo di confronto, va ricordato che l’Olanda – unico Paese dell’Unione europea fondato su assicurazioni private obbligatorie – impone agli ospedali di operare come organizzazioni non profit.
Meno chiara appare invece l’introduzione di un’ulteriore fascia di ospedali costituita da presidi privi di Pronto Soccorso, nel testo definiti elettivi. Le indicazioni contenute nella legge delega sono estremamente limitate e richiedono un certo sforzo interpretativo. Un possibile riferimento è rappresentato dagli ospedali oncologici o riabilitativi; tuttavia, una lettura più attenta lascia intendere che il perimetro possa essere più ampio. Semplificando, l’intento potrebbe essere quello di caratterizzare i presidi senza Pronto Soccorso – spesso di piccole e medie dimensioni, frequentemente privati e collocati in aree periferiche.
Il tema è delicato: gli ospedali con Pronto Soccorso gestiscono sia casi medici sia chirurgici, mentre quelli senza PS svolgono prevalentemente attività chirurgica programmata. La separazione tra emergenza ed elezione potrebbe portare questi ultimi a concentrarsi sulla chirurgia, ma è noto il forte legame positivo tra volumi di attività, qualità ed efficienza. Una distinzione più netta tra le due tipologie potrebbe quindi funzionare solo riducendo e specializzando il numero dei presidi senza PS e potenziando in essi la chirurgia di bassa e media complessità. Sarebbe una strategia interessante, ma complessa, perché orientata verso modelli di “factory hospital” chirurgici, basati su processi altamente standardizzati e su una forte specializzazione per tipologie di interventi. Si tratta tuttavia di ipotesi, poiché su questo come su altri aspetti la delega conferita dal Parlamento al Governo è piuttosto vaga.
Il Governo, anche sotto la spinta delle opposizioni che descrivono lo stato del SSN in termini più critici di quanto probabilmente sia, ha deciso di avviare una riforma del sistema. La legge delega tende a definire delle indicazioni generali, lasciando spazio al Governo di dettagliarle. L’auspicio è che i mesi a venire il Governo chiarisca i suoi intenti (ad esempio con un documento di supporto alla Legge) e si apra un confronto approfondito e democratico sulle scelte possibili, coinvolgendo esperti e portatori di interesse e supportando il dibattito con analisi comparative e benchmark internazionali.
Giovanni Fattore
Università Bocconi
