Nuovo modello organizzativo per i ricoveri urgenti in Liguria: opportunità e limiti

Gentile Direttore,
le scrivo come vice-presidente FIMEUC nonché medico d’emergenza ed internista in Liguria, a proposito del recente DGR 123-2026 della mia regione. Nel documento in oggetto è presente una analisi dei flussi dei pazienti nei Pronto Soccorso (PS) della Liguria dalla quale si evince una disomogeneità talora macroscopica. La analisi della distribuzione dei ricoveri per area evidenzia però come la Medicina Interna (MI) costituisca costantemente l’ambito principale di assorbimento dei pazienti urgenti, spesso geriatrici e fragili. In nessun ospedale della Liguria la percentuale di ricoveri urgenti in MI è infatti < 90%.

Una stretta cooperazione PS-MI appare quindi indispensabile per ridurre il fenomeno del prolungato stazionamento (c.d. “boarding”) dei pazienti in PS. A fronte di ciò il documento introduce provvedimenti correttivi alcuni dei quali hanno dato adito a contestazioni. Particolarmente critico è subito apparso il seguente (punto 5 dell’allegato tecnico): la attivazione di “aree di Medicina d’Urgenza a gestione condivisa, caratterizzate da una presa in carico congiunta tra personale del Pronto Soccorso e della Medicina Interna con un’elevata flessibilità organizzativa”.

Molti altri provvedimenti sono peraltro condivisibili, ad es. il “contenimento dei ricoveri non strettamente necessari a livello del PS”, la “attivazione di sistemi di bed management centralizzato”, la creazione di un “discharge manager” etc.

Nel complesso si tratta di ottime intenzioni e di idee interessanti per le quali tuttavia va utilizzato il condizionale in quanto la loro applicabilità è da verificare. In primis è da rilevare che le differenze osservate tra i flussi-paziente dei vari nosocomi non dipendono necessariamente da fantasiosi modelli organizzativi, bensì da differenze oggettive sostanziali alcune delle quali (come le caratteristiche del bacino d’utenza, la struttura, la storia e la tradizione dell’ospedale stesso) non modificabili.

Di rilievo è inoltre il fatto che a quanto pare codesta delibera è stata elaborata senza un sostanziale coinvolgimento dei medici di PS e MURG che poi tali provvedimenti dovrebbero mettere in pratica. Ciò ha contribuito a portare ad una giustificabile levata di scudi da parte dei rappresentanti SIMEU e ANAAO, alcuni toni “scappati a caldo” della quale hanno portato ad una contro-reazione dei colleghi internisti (FADOI) e ad una nota di risposta esplicativa degli esperti di risk management INSH.

Come FIMEUC un problema che spesso identifichiamo è quello di una pratica inveterata: la calata dall’alto di direttive, programmi informatici, moduli da compilare … da parte di coloro che poi tali direttive, programmi, moduli non sono chiamati quotidianamente ad usare. E’ necessario che i medici riacquisiscano il controllo dei loro strumenti di lavoro ivi inclusi i modelli organizzativi ed i programmi informatici, senza lasciare a terzi “carta bianca sulla fiducia” in questo delicato settore.
Tutto ciò ha valenza generale, ma ancor più nel settore emergenza dove la prontezza operativa è imprescindibile. Al medico d’emergenza deve essere lasciata la facoltà decisionale sul ricovero o dimissione del paziente e – in caso di ricovero – sul reparto di attribuzione. Per far ciò egli (o ella) potrà avvalersi della consulenza dei colleghi ospedalieri (ivi inclusi i colleghi internisti, nei confronti dei quali è certamente auspicabile un aumento delle richieste di consulenza in PS) ma la decisione finale, e la relativa responsabilità, è sempre stata, è, e deve rimanere del medico d’emergenza.

Più appetibili sono altri provvedimenti, come il contenimento dei ricoveri non strettamente necessari e la riduzione della degenza media. Sappiamo tutti come nell’anziano il ricovero sia spesso una catastrofe psicofisica. Quindi oltre che a ricoverare il medico d’emergenza deve anche, e forse soprattutto, essere capace di dimettere. Un solo ricovero evitabile, quando NON evitato (quindi inappropriato) comporta una lunga serie di inappropriatezze: 10-20 mila € di denaro pubblico; due-tre settimane di lavoro per due-tre equipe di professionisti; soprattutto una serie di disagi e spesso di sofferenze evitabili per il paziente ed i suoi congiunti.

Esiste oggi una involontaria incentivazione all’eccesso di diagnosi, di terapia e di ricoveri che sconfina talora nella medicina difensiva. Quanti esami che non portano ad alcun beneficio per il paziente, quante terapie multi-farmacologiche con moltiplicazione di effetti dannosi, quanti ricoveri che non portano ad un miglioramento: tutto ciò non è oggi adeguatamente disincentivato. E sul fronte opposto non si ha una comparabile spinta verso la de-prescrizione, verso la razionalizzazione diagnostica e terapeutica. Al centro di questo ciclone, tra territorio ed ospedale, sta il medico di PS con la sua “mission impossible”.

Naturalmente, perché il medico d’emergenza possa effettuare con sufficiente serenità tale missione è necessaria una adeguata preparazione non solo tecnico-clinica ma anche organizzativa e umanitaria, oltre ad una forte motivazione che dovrebbe essere mantenuta nel corso degli anni. Ci si chiede come ciò possa accadere a fronte della nota crisi attuale della Medicina d’Emergenza. L’emergenza, per chi ha questa forma di “lucida follìa”, è un lavoro magnifico … che però non può essere mantenuto a lungo se le condizioni di lavoro restano permanentemente inaccettabili!

Il punto chiave di tutta questa problematica sta quindi come sempre nel personale, nella sua tutela e valorizzazione. Sono le persone a curare la altre persone, non le macchine né le infrastrutture e neppure i protocolli. Il funzionamento della preziosa “quarta gamba” (Emergenza – Cure Elettive – Riabilitazione – Prevenzione) del nostro SSN dipende dal personale che vi lavora in regime 365/24. Curare a dovere tale personale è la prima cura del Sistema stesso.

Dr Giorgio M. Cortassa
Vice-presidente Federazione Italiana medicina d’Emergenza urgenza e Catastrofi – FIMEUC
Presidente Sindacato Professionisti Emergenza Sanitaria – SPES