L’arrivo di circa ottocento tra nuove prestazioni, servizi e terapie nei Livelli essenziali di assistenza è certamente una buona notizia. Screening neonatale per la SMA, ampliamento delle patologie metaboliche e rare sottoposte a screening, test prenatali non invasivi, nuovi percorsi oncologici, aggiornamenti della specialistica, della protesica e delle esenzioni rappresentano un adeguamento necessario del Servizio sanitario nazionale all’evoluzione scientifica e tecnologica. Arrivano i nuovi Lea
Ma proprio l’ampiezza dell’intervento dovrebbe suggerire una riflessione ulteriore.
Il decreto interviene infatti sul DPCM 12 gennaio 2017 modificandone una parte molto estesa: prevenzione collettiva, assistenza specialistica, protesica, malattie rare, malattie croniche e invalidanti, gravidanza, assistenza termale e appropriatezza dei ricoveri. dm-lea
Dunque, i LEA non sono – né potrebbero essere – un catalogo immobile. Seguono l’evoluzione della medicina, della tecnologia, dell’epidemiologia e dei bisogni della popolazione.
Ed è proprio qui che nasce il problema.
Da qualche tempo il dibattito sui livelli essenziali delle prestazioni ha finito per considerare la sanità quasi una questione già risolta: i LEP sanitari ci sono, si dice, perché esistono i LEA.
Formalmente è vero.
Sostanzialmente, molto meno.
L’articolo 117, secondo comma, lettera m), della Costituzione attribuisce allo Stato la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali da garantire su tutto il territorio nazionale. Lo stesso decreto ricorda che i LEA costituiscono l’insieme delle prestazioni garantite dal SSN gratuitamente o con partecipazione alla spesa. dm-lea
Ma tra determinare una prestazione e garantirne l’effettiva fruizione esiste uno spazio enorme. Ed è proprio in quello spazio che si producono le diseguaglianze sanitarie territoriali.
Un esame inserito nel nomenclatore è un diritto sulla carta. Diventa un diritto sostanziale quando il cittadino riesce ad effettuarlo nei tempi appropriati, senza essere costretto a spostarsi di centinaia di chilometri, senza ricorrere necessariamente al privato e indipendentemente dalla Regione nella quale ha avuto la sorte di nascere o di risiedere.
Ecco perché l’aggiornamento dei LEA, per quanto importante, non può essere considerato sufficiente.
Occorre affrontare il problema che il Paese rinvia da troppo tempo: quanto costa assicurare effettivamente ciascun livello essenziale di assistenza?
Non quanto costa storicamente una Regione. Non quanto ha speso l’anno precedente. Non quale quota del Fondo sanitario nazionale le venga assegnata attraverso criteri generali.
La domanda è precedente: quale quantità di risorse occorre, secondo condizioni di efficienza e appropriatezza, per assicurare concretamente le prestazioni che lo Stato dichiara essenziali?
È qui che LEA, costi standard e fabbisogni standard dovrebbero finalmente incontrarsi.
Il nuovo provvedimento rende ancora più evidente la questione perché, mentre amplia considerevolmente ciò che il SSN deve assicurare, stabilisce all’articolo 11 che Regioni e Province autonome devono attuarlo senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica e nell’ambito della cornice finanziaria programmata per il Servizio sanitario nazionale. dm-lea
È un passaggio sul quale occorre interrogarsi.
L’articolo che accompagna la pubblicazione dei nuovi LEA ricorda che l’impatto delle misure comportanti nuovi oneri era stato quantificato in circa 149,5 milioni di euro annui e che numerosi altri interventi sono stati definiti “isorisorse”. Arrivano i nuovi Lea
Ma l’invarianza finanziaria normativa non elimina il costo reale delle prestazioni.
Una prestazione sanitaria costa perché richiede professionisti, tecnologie, strutture, organizzazione, materiali, sistemi informativi e capacità amministrativa. E costa diversamente anche in relazione alla struttura demografica, epidemiologica e territoriale delle popolazioni da assistere.
Il problema diventa quindi quello di trasformare l’elenco dei diritti in un fabbisogno finanziario coerente con quei diritti.
Ed è qui che entra in gioco l’articolo 119 della Costituzione.
Se una Regione non possiede una capacità fiscale sufficiente a finanziare integralmente le funzioni necessarie alla garanzia dei livelli essenziali, deve intervenire il sistema perequativo. Altrimenti l’eguaglianza proclamata dall’articolo 117 si interrompe proprio nel momento nel quale dovrebbe diventare assistenza.
Il punto non è dunque contestare l’ampliamento dei LEA. Al contrario: ben vengano nuovi screening, nuove tecnologie diagnostiche, nuove prestazioni e nuove tutele.
Il problema è completare il lavoro.
Ogni volta che lo Stato aggiunge una prestazione essenziale dovrebbe essere in grado di dire non soltanto che cosa deve essere garantito, ma anche quanto costa garantirlo, quale fabbisogno ne deriva e attraverso quale meccanismo finanziario quel fabbisogno viene assicurato in ogni territorio.
Altrimenti continueremo ad avere un SSN formalmente uniforme e sostanzialmente differenziato.
La giustizia sociale, del resto, non si misura contando le prestazioni contenute in un allegato.
Si misura contando quelle che ogni cittadino riesce davvero a ottenere.
