Una settimana politicamente cruciale per il regionalismo asimmetrico preteso da Liguria, Lombardia, Piemonte e Veneto. Sarà la Conferenza Unificata ad interessarsene, chiamata ad esprimere un parere non vincolante. Una sorta di bonus legislativo facilitativo del percorso nel prosieguo, atteso il verosimile dissenso delle Regioni impaurite dall’esercizio differenziato della competenza legislativa e successivi adempimenti amministrativi.
Le quattro pre-intese sono state trasmesse alla Conferenza il 28 febbraio scorso a seguito dell’approvazione delle medesime, da parte del Governo, perfezionata il precedente 18 febbraio. Ciò che stupisce è che, trattandosi di regionalismo differenziato disciplinato dall’art. 116, comma 3, della Costituzione e attuato dalla legge 86/2024, le quattro pre-intese siano identiche. Stesse pretese, stesse motivazioni, stessa aspirazione. Francamente, una tale circostanza fa apparire l’esercizio delle quattro Regioni maturato in una logica istituzionalmente consortile.
Sette articoli per ciascuna dal contenuto autentico, con l’art. 3 che declina cinque funzioni da esercitare con maggiore autonomia da parte delle Regioni richiedenti. Il tema che rileva maggiormente è che il tutto rimane subordinato al rispetto dei Lea e all’equilibrio del loro bilancio “sociosanitario”. In quanto tale sottoposto alla firma di una intesa con il Ministero della Salute e del MEF, a seguito della verifica effettuata dai soliti: il Comitato permanente per l’erogazione dei Lea e il Tavolo tecnico del MEF.
Il “pacchetto” prevede cinque leve operative specifiche che vanno dalla definizione delle tariffe alla gestione degli investimenti, dall’istituzione di fondi integrativi all’assunzione di personale sanitario.
Al riguardo, è da rilevare che si è avuto modo da parte delle quattro Regioni istanti di avanzare la pretesa di avere una maggiore competenza legislativa nella sanità, grazie ad uno “svarione” del Clep e alla generosità della Consulta che hanno entrambi ritenuto i Lea determinati con il DPCM 12 gennaio 2017 confermati dalla legge di bilancio per il 2026. Ciò nonostante la palese inadeguatezza degli stessi, da ritenersi assolutamente obsoleti, specie a seguito dell’esperienza Covid e della progressiva interferenza nel Ssn della IA.
Nello specifico, le ipotesi di incremento della potestà legislativa plurigemellare auspicano l’esercizio di maggiori funzioni in materia di:
– definizione di tariffe di rimborso e remunerazione diverse da quelle nazionali. Con questo emerge la pretesa di individuare DRG e tariffe differenti rispetto a quelle fissate a livello nazionale per la remunerazione delle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture accreditate. Ciò a condizione che i costi relativi restino a carico del proprio bilancio regionale e nel rispetto dei principi di equilibrio economico-finanziario e uniformità di trattamento degli assistiti. Una tale previsione consentirebbe alle quattro Regioni di pagare di più — o diversamente — potranno pagare di più — o diversamente — strutture ospedaliere e case di cura contrattualizzate rispetto agli standard nazionali, purché coprano con risorse proprie la differenza. Un dato rilevante che tuttavia esporrebbe l’eventuale decisum legislativo — perfezionato a chiusura della partita negoziale a maggioranza assoluta dei componenti le Camere — ad eccezioni di incostituzionalità anche per evidenti violazione del regime di regolazione della concorrenza nel mercato imposto dall’UE;
– gestione autonoma degli investimenti in edilizia e tecnologia sanitaria. Questo è un tema delicato ma concepibile, in considerazione del malfunzionamento che ha registrato in oltre 37 anni l’art. 20 della legge nr. 67/1988, nel garantire l’ottimizzazione degli investimenti costituenti il patrimonio edilizio e tecnologico delle aziende della salute, territoriali e ospedaliere. Ebbene, nelle istanze regionali è da apprezzare la ratio della richiesta, dal momento che responsabilizzerebbe le Regioni ad organizzare al meglio, stabilendo le priorità degli interventi, la propria programmazione degli investimenti in sanità in stretta coerenza con i fabbisogni emergenti e della programmazione degli interventi da garantire alla propria comunità. Il tutto da sancire sulla base di accordi di programma quadriennali che dovranno tenere conto, e ove mai ad essere attualizzati, in armonia con il progressivo ingresso a regime della IA;
– istituzione e gestione di fondi sanitari integrativi e destinazione di risorse aggiuntive per l’assunzione di personale sanitario. In un siffatto tema le cose, meglio il giudizio favorevole, assume una opzione difficile a praticarsi. Ciò in nome del principio della eguaglianza e dell’uniformità, ma anche nella percezione egualitaria dei Lea. Con l’attribuzione rivendicata di istituire e gestire fondi sanitari… e con la destinazione di maggiori risorse…, la partita dell’erogazione delle prestazioni sociosanitarie rischia di andare in tilt. Ciò sul piano della realizzazione di un mercato, costituzionalmente improprio, che renderebbe più acute e pericolose le differenze che si constatano da decenni nell’erogazione del diritto alla salute.
Prescindendo dalle procedure, che si ritengono garantiste dell’uguaglianza, le due scelte violano i principi anche della equità. Ciò in quanto funzionali a determinare un’offerta pubblica sociosanitaria influenzata dalla ricchezza messa a disposizione dalle Regioni differenziate rispetto alle altre. Diverse le prestazioni cui le rispettive comunità potrebbero accedere altrettanto diversi gli organici del personale sanitario, naturalmente attratto da una maggiore offerta di retribuzione datoriale.
In tale contesto, il richiamo all’equità non può essere confinato a una clausola accessoria o a un principio evocato in via meramente retorica. Al contrario, essa deve essere assunta quale architrave dell’intero impianto di regionalismo differenziato. L’equità, infatti, non coincide con una distribuzione aritmetica delle risorse né con la sola osservanza formale dei Lea, ma implica la capacità del sistema pubblico di garantire condizioni sostanzialmente comparabili di accesso e di tutela del diritto alla salute, indipendentemente dal territorio di appartenenza.
Se l’autonomia si traduce nella possibilità di modulare l’offerta sanitaria sulla base della maggiore disponibilità finanziaria regionale, il rischio è quello di una progressiva frattura del patto solidaristico nazionale. In tal senso, l’equità si configura come limite e, al tempo stesso, come criterio guida: limite, perché impedisce che la differenziazione degeneri in diseguaglianza strutturale; criterio guida, perché impone che ogni ampliamento di competenze sia valutato alla luce dei suoi effetti redistributivi e delle sue ricadute sui territori più fragili.
Vi è, dunque, una dimensione profondamente etica dell’equità che precede e orienta quella giuridica. Essa richiama il legislatore – nazionale e regionale – a una responsabilità che non è solo tecnica, ma civile: quella di evitare che l’efficienza diventi privilegio e che l’autonomia si trasformi in separazione. In assenza di tale presidio, il regionalismo differenziato rischia di perdere la propria legittimazione costituzionale, smarrendo la funzione di strumento al servizio della persona per assumere quella, ben più problematica, di fattore di segmentazione dei diritti.
In definitiva, assumere l’equità come requisito primario significa riconoscere che la salute, quale diritto fondamentale, non può essere esposta alle variabili della ricchezza territoriale senza compromettere il principio stesso di cittadinanza sostanziale.
– riallocazione di risorse nazionali vincolate in caso di economie. Questa rappresenta un chiaro esempio della mentalità delle Regioni istanti a concepire il sistema della salute come una azienda. Così non è, perché per potere realizzare eventualmente una pretesa di una simile portata occorrerebbe che fosse messo a terra il federalismo fiscale simmetrico. In buona sostanza, un Ssr che si dovesse rendere capace di realizzare risorse residuali concretizzerebbe l’ammissione di non avere reso i Lea alla propria popolazione. Ciò in quanto le attuali assegnazioni dei riparti regionali, effettuati annualmente, altro non sarebbero che i quattrini necessari alle Regioni (e alle due province autonome) per assicurare i Lea alla persona garantita dalla quota capitaria ponderata, e — in quanto tali — non soggette a residualità nei bilanci, pena la mancata erogazione dei Lea. Diversamente avverrebbe con il finanziamento attraverso i costi standard per Lea e i fabbisogni standard differenziati per Regioni, capaci nell’eventualità di poter realizzare risparmi incidendo positivamente sugli indici di deprivazione socio-economica determinanti l’entità della originaria differenziazione.
Ettore Jorio
