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I medici, “principi” o “ranocchi”?

di Ivan Cavicchi

L’intesa Stato Regioni conferma, anche se senza “patrimoniale”, la punizione per i medici prescrittori di prestazioni giudicate inappropriate. Ma la protesta non basta. Serve una vera riforma della professione medica, senza la quale le future generazioni di medici studieranno da principi ma lavoreranno da ranocchi e i malati da ranocchi saranno curati

27 APR - Ve l’avevo detto che sarebbe stata “una grande mistificazione” (QS 21 aprile 2015). L’inappropriatezza è diventata reato e nell’ultima proposta di intesa Stato Regioni, anche se non si parla di “patrimoniale”, l’imputazione finanziaria è stata confermata. Con in più il suo allargamento ai direttori generali così da renderla come dire...più cogente.
 
Governo e Regioni sono convinti che digerirete anche questo.  Loro sanno che, come degli abusivi, non avete le carte in regola per via della medicina difensiva e dovrete abbozzare. Come sempre del resto. Ma è inutile negarlo quale categoria non avete mai avuto una indole rivoluzionaria...il vostro terreno preferito è il compromesso...il consociativismo ...l’uso delle relazioni privilegiate...il protezionismo di certa politica. Ma aimè tutto cambia e ormai nessuno vi si fila come una volta.
 
Questa intesa e il Def che ne ha già confermato gli importi, non è come le altre...stavolta...si entra nei tabernacoli inviolabili della professione...si incide nella carne...e si cambia profondamente la natura della cura. Per cui amareggiato come sono non voglio parlare di questa manovra e dei medici, ma dei medici e di questa manovra, invertendo i soggetti e cioè di come i medici sono i principali problemi dei medici.
 
Andiamo sul pratico:
· se il problema è la medicina difensiva  per un valore di 10 mld di sprechi, la libertà prescrittiva del medico è considerata la sua  causa principale,
· in questo caso, dice l’intesa, si tratta di amministrare tale libertà con delle regole partendo dal presupposto che gli atti prescrittivi  sono causati  da agenti prescrittori....
 
Nei confronti dei medici questo significa:
· se i medici non sono capaci di prescrivere in modo appropriato, allora dovremmo insegnare loro come farlo,
· ma siccome i medici  sono inaffidabili…l’unica cosa che si può fare è  punirli per le loro incapacità,
· la paura di essere puniti li dovrebbe obbligare a prescrivere in modo appropriato,
· se persevereranno nelle loro brutte abitudini  faremo loro pagare  insieme agli ammalati le conseguenze economiche della loro incapacità..
 
Questo è il ragionamento burocratico dell’intesa che dovrebbe essere sancita il prossimo 29 aprile. Esso:
· è unasemplificazione: la prescrizione inappropriata non è la causa efficiente che produce il problema della medicina difensiva ma è solo la causa finale, nel senso che la medicina difensiva è codeterminata da tanti fattori culturali, sociali, antropologici, e da certe inadeguatezze  per esempio quella organizzativa, formativa, relazionale,  ecc;
· è ungiudizio sui medici: i medici sono venali e  inattendibili e l’unico modo per ottenere qualcosa da loro è colpirli  nel portafoglio;
· è unasoluzione sommaria: i medici sono tutti uguali e vanno trattati tutti alla stessa maniera cioè si esclude la possibilità di soluzioni discrete e ponderate legate a comportamenti diversi; 
· è unasoluzione amministrativa  per la quale è inconcepibile  ogni altro tipo di soluzione;
· è una soluzione punitiva, assume il principio che  il limite del medico deve essere  limitazione del medico;
· è una soluzione restrittiva,  in nessun caso  è prevista la possibilità del medico di essere altro da quello che è.
 
La forza di questo ragionamento non è nella sua logica perché è fallace, ma è nel suo realismo perché in molti casi, non in tutti, i medici appaiono alla burocrazia come inattendibili. Nei loro confronti vi è sfiducia, disincanto, disillusione, tutte cose che si ritrovano in vario modo nelle variepolitiche sanitarie in essere:
· nell’Atto di indirizzo per il rinnovo della convenzione della medicina generale ...il senso è ridimensionare l’autonomia libera professionale del medico per controllarlo di più perché incompatibile con i problemi del sistema sanitario;
· nella concertazione prevista dal comma 566 che esclude i medici ...il senso è  evitare il loro potere di veto e la loro indisponibilità al cambiamento, cioè il loro presunto conservatorismo;
· nelle politiche di demansionamento…il senso è  che alcune competenze  del medico sono vicariabili a costi minori perché  di fatto considerate   inappropriate rispetto  ai costi che da essi derivano;
· nelle tante misure decise all’insegna  della lotta all’inappropriatezza...il senso è sussumere  in vario modo il medico come causa di inappropriatezza e come controparte dell’appropriatezza;
· nelle politiche di decapitalizzazione del lavoro professionale  in tutte le forme  (blocchi dei salari, del turn over, deospedalizzazione, deapicalizzazione degli incarichi, ecc.) …il senso è  che a lavoro invariante deve corrispondere  un valore retributivo invariante, ma ciò che è invariante in una situazione finanziariamente difficile diventa regressivo;
· nei fenomeni come il contenzioso legale e la malasanità  ... il senso è vedere il  medico  come la causa primaria  di tutti gli errori e le disfunzioni del sistema.
 
A torto o a ragione oggi i medici se la devono vedere con un giudizio politico di inattendibilità che nell’intesa Stato Regioni ha più o meno la seguente struttura logica:
· se rispetto ad un problema  da risolvere  il medico è inattendibile come soluzione allora  la sua inattendibilità è  il problema da risolvere;
· se l’inattendibilità del medico   rispetto ad un problema da risolvere  riguarda   le sue  incapacità, le  sue difficoltà, le sue  resistenze, in una parola i suoi limiti, allora  essa si risolve amministrando questi limiti;
· se  il problema da risolvere  sono dei limiti finanziari  e i  limiti del medico ne ostacolano la  soluzione allora per amministrare i primi bisogna amministrare i secondi;
· se i limiti sono dei medici  allora ciò che si deve amministrare sono i medici.
 
Questa storia ormai va avanti da decenni.  La mia sensazione è di una classe dirigente estesa, quindi di un bel po’ di medici, che ancora non si è resa   conto  di essere nel bel mezzo di una mutazione come quella che nelle favole  trasforma i principi in ranocchi.
 
Se:
· per status si intende  la posizione sociale del medico  in un determinato contesto sociale;
· per ruolo si intende l’insieme dei modelli di comportamento professionale  attesi,( formazione ,funzioni,  competenze ,responsabilità ,autonomie, poteri, retribuzioni, ecc.);
· allora il principe diventa ranocchio.
 
Come?
· all’inizio status e ruolo del medico erano coerenti, appropriati, complementari;
· da alcuni decenni lo status per una evidente difficoltà del medico ad adeguarsi ai mutamenti socio-economici del contesto ,sta cambiando in senso  regressivo;
· all’inizio di questo cambiamento sociale il ruolo  resta  sostanzialmente invariante  riproponendosi  quasi per inerzia deontologica tale e quale. Il medico conta sempre meno ma continua ad essere medico;
· oggi la perdita consistente dello status in un contesto sempre più ostile finanziariamente, sta creando le condizioni favorevoli per il cambio di ruolo. Il medico in una situazione economica difficile diventa un problema di costi e proprio “perché conta meno che costa di più” e quindi deve diventare una altro genere di medico;
· l’intesa e tante altre misure dimostrano che il medico da professione affidabile alla quale delegare la scelta di cura sta diventando una professione economicamente inaffidabile da amministrare burocraticamente.
 
Naturalmente tutto questo è avvenuto non senza attenuanti, in contesti difficili, con grandi responsabilità della politica e, a sentire i medici o chi li rappresenta, senza che vi sia stata da parte loro una qualche responsabilità di un qualche tipo.
 
Il mio amico Polillo, in un bell’articolo su questo giornale (QS 23 aprile 2015) legge la crisi dei medici in termini di leadership inadeguata ai vertici della Fnomceo, di un rapporto sbagliato con la politica, dell’incapacità ad esprimere vertici sindacali in grado di rinnovarsi e di costruire un rapporto diverso con i cittadini. 
 
Credo che la sua analisi sia abbastanza plausibile ma c’è un punto critico che resta troppo sullo sfondo: si dà per scontato un medico paradigmaticamente invariante il cui unico problema è farsi rappresentare meglio e rapportarsi meglio con la politica e la società. Se potessimo avere tanti Polillo, considerandolo come sicuramente meriterebbe il meglio del meglio, da distribuire ai vertici di ogni rappresentanza medica, senza un vero cambiamento paradigmatico della professione, la condizione di crisi del medico non sarebbe molto diversa da quella che è e l’intesa Stato Regioni ci sarebbe in ogni caso.
 
Cioè la contraddizione della medicina difensiva e non solo resterebbe tutta. Per risolvere i problemi di delegittimazione storica del medico oltre a rinnovare i suoi rappresentanti, ecc...ci vorrebbe  anche  un altro tipo di medico  in grado di rimuovere le tante contraddizioni che ha e di rinnovarsi. Ma questa idea altra di medico oggi non c’è o almeno non riesce a passare.
 
C’è una fortissima resistenza al cambiamento principalmente dovuta non tanto a causa del conservatorismo ma alla difficoltà di autoriformarsi cambiando un intero sistema di ortodossie. Da anni mi chiedo perché le mie e altre proposte di riforma quando da taluni, non da tutti, sono prese in considerazione, al massimo sono apprezzate ma non passano. E mi chiedo perché altri, anche persone che condividono la mia idealità, decidono di ignorarle, di snobbarle, di negarle con la loro studiata indifferenza.
 
Non fraintendetemi non sto dicendo che le mie specifiche proposte di riforma siano la “verità” e in quanto tali debbano essere condivise...mi sto chiedendo come mai non passa o viene ignorato un discorso, qualunque esso sia, sul cambiamento paradigmatico della professione medica cioè sulla sua riforma. La mia risposta è che l’attuale classe dirigente presa con tutte le sue differenze anche soggettive semplicemente non riesce ancora a concepire un pensiero riformatore. Ciò che è inconcepibile è impossibile ma, in questo caso, ciò che è impossibile non è funzione di una realtà insormontabile ma solo di chi per limiti proprio non vede più in là del proprio naso.
 
Se il problema che pone l’intesa Stato Regioni è il cambiamento di genere cioè i principi che diventano ranocchi…a quale altro genere di principi, i principi dovrebbero appartenere per non diventare ranocchi? Oggi la classe dirigente dei medici non si chiede “quale principe?” ma “quale ranocchio?” perché non ha alcuna idea di un principe altro, cioè ripiega su l’unica cosa che può fare e sa fare: negoziare la mutazione.
 
Ma, come dimostra questa probabile e prossima intesa, senza riuscirci. Siccome non intendo mancare di rispetto a nessuno, conoscendo e stimando personalmente molti rappresentanti di questa classe dirigente con i quali mi confronto da anni e convinto, come sono, che senza un progetto migliore non vi può essere una classe dirigente migliore, ripropongo la questione del “riformista che non c’è” ma intendendolo quale limite culturale caratteristico non tanto degli individui ma del   sistema culturale in cui vivono. Il problema che pongo è: come affrontare un limite culturale di sistema pur avendo ognuno di noi dei legittimi limiti personali?
 
Si tratta di trasferire il problema dei limiti dal piano delle persone a quello dei soggetti collettivi: come risolvere i nostri limiti personali intervenendo sui limiti delle nostre organizzazioni  per trasformare i primi e i secondi in possibilità (logica del secondo ordine).
 
Ecco come farei io:
· farei una bella “convenzione dei punti di vista” con la quale tutti i soggetti collettivi che rappresentano i medici  ufficializzano  al mondo la loro crisi professionale mettendola al centro  prima di tutto di una ricerca e di un progetto;
· per attuare questo progetto  metterei su un board, una task force, una unità di crisi, sovra ordinata quindi diretta e coordinata sulla base di idee, di ipotesi di cambiamento, di contro prospettive riformatrici (cioè libera da logiche burocratiche di appartenenza, di prestigio personale, ecc.) con il compito di scrivere un progetto di riforma della professione articolato per  obiettivi e controparti;
· a questo punto farei gli stati generali  della professione  inviterei  il governo per  illustrargli il progetto di riforma ...individuando per ogni obiettivo  e per ogni interlocutore le azioni necessarie, le iniziative legislative che servono e i risultati attesi;
· ciò fatto ricontratterei ad ogni livello della sanità  il rapporto status/ruolo dando corso ad una vera e propria svolta riformatrice.
 
Senza questa svolta le future generazioni di medici studieranno da principi ma lavoreranno da ranocchi e i malati da ranocchi saranno curati.
La responsabilità vera di questa classe dirigente già colpevolmente in ritardo con la storia è evitare che ciò accada.
                              
Ivan Cavicchi

27 aprile 2015
© Riproduzione riservata

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