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Il Ddl Gelli. Copertura assicurativa e Corte dei Conti

11 FEB - Gentile Direttore,
il Ddl Gelli sulla responsabilità professionale medica, approvato lo scorso 27 gennaio alla Camera, induce alcune osservazioni sull’impostazione assicurativa seguita, che vorremmo rivolgere. In primo luogo, al Senato per la sua imminente discussione del disegno di legge.
In secondo luogo, al Ministero dello Sviluppo Economico, che dovrebbe successivamente decretare sui requisiti delle polizze assicurative e sulle eventuali “misure analoghe” alle coperture, che possono adottare le strutture sanitarie.
 
Partiamo dalla premessa: la ratio del disegno Gelli è che la responsabilità medica sia giuridicamente ben perimetrata anche perché assicurata, e viceversa. Ossia, assicurata grazie al fatto di essere giuridicamente ben perimetrata.
 
Questi fondamenti garantiscono tutti gli operatori e sono di sicuro beneficio per il paziente ed il sistema sanitario, consentendo alle compagnie assicurative di lavorare ed erogare le loro garanzie a favore del contesto economico.
 
Sia consentito un breve inciso: nella logica anzidetta. come mai è sparito dal testo del DDL il riferimento espresso alle tavole risarcitorie, previste nel DDL concorrenza “Guidi”? Dare più chiari e prevedibili connotati al quantum risarcitorio è parte imprescindibile della accennata impostazione.

 
Ma torniamo al punto. Nel quadro della responsabilità assicurata, il DDL prevede l’esclusione della giurisdizione della Corte dei Conti nella rivalsa verso il medico dipendente, per i casi di sua colpa grave. L’eventuale azione di recupero (per il caso di colpa grave) è solo affidata alla struttura che, condannata al risarcimento, agirà per il recupero davanti al giudice ordinario. E comunque nel limite di un triennio di retribuzione del sanitario.
 
Vale a dire: quando la colpa è lieve, la struttura sanitaria si fa carico del danno risarcito. Se invece c’è colpa grave, l’onere va attribuito al sanitario responsabile e, per esso, alla sua compagnia assicuratrice. Ma nel limite di un triennio di retribuzione. Per dare un ordine approssimativo di grandezza, se un medico guadagna – poniamo - 80mila euro annui, il tetto della rivalsa per la struttura è di circa 240mila €. Il resto rimane a carico della struttura sanitaria.
 
La assicuratrice pubblica Consap è poi chiamata a garantire le eccedenze rispetto ai massimali di mercato, oppure accollarsi la liquidazione die sinistri delle compagnie insolventi.
Il successivo decreto del Ministero dello Sviluppo Economico porrà le condizioni delle polizze e delle eventuali misure analoghe, come sopra richiamato.
 
Questo il sistema assicurativo delineato per le strutture sanitarie. Fine della premessa.
Passiamo alle osservazioni. L’impostazione data al DDL può avere fondamento qualora il rischio professionale sanitario sia interamente coperto dalle polizze delle compagnie assicurative. O almeno, se non dal primo euro di esposizione, al più applicando franchigie ragionevoli.
 
Viceversa, gli addetti ai lavori sanno bene che le franchigie prevalenti sulle polizze med-mal delle strutture sanitarie sono nell’ordine dei 500mila euro a carico di queste ultime. Questo lascia in capo all’erario la quota più rilevante del rischio professionale sanitario.
 
Se anche la rivalsa (limitata logicamente ai casi di colpa grave) è plafonata a metà dell’importo della franchigia – i tre anni di retribuzione – alla fine la struttura sanitaria prende in carico interamente i sinistri di colpa lieve e metà degli importi della colpa grave, fino a 500mila euro.
 
Gli importi (poco frequenti) eccedenti la franchigia, vanno in capo alla Compagnia, detratta sempre la franchigia sopportata dalla struttura. Detto diversamente: qualcosa come il 90% del numero dei sinistri e il 70% del loro valore aggregato resta a carico della struttura.
 
Per non parlare dei casi di c.d. autoassicurazione, o più propriamente auto-ritenzione del rischio, in cui tutto resta evidentemente in capo alla struttura. Salvo, in taluni casi, alcuni picchi sinistrosi di entità superiore al milione/milione e mezzo di euro, perché talora assicurati con il c.d. rischio catastrofale, ovverosia da importi eccezionali (caso tipico, l’Emilia-Romagna).
 
In questo quadro, dov’è l’assorbimento assicurativo (privato) del danno, che va sottratto alla giurisdizione della Magistratura contabile?Tra l’altro questa disposizione – art. 9 del DDL – può esporre in ipotesi la futura legge ad un profilo di illegittimità costituzionale per violazione dell’articolo 103 della Costituzione (“La Corte dei conti ha giurisdizione nelle materie di contabilità pubblica e nelle altre specificate dalla legge.”). Ossia la legge può aggiungere materie sottoposte alla giurisdizione della Corte dei conti sull’erario, non sottrarne.
 
Inoltre, atteso il rilevante impatto dell’onere dei rischi sul bilancio della struttura sanitaria (normalmente intorno il 5% del bilancio), il direttore generale, che ne risponde, ed il gestore regionale della sanità accentrata – previsto dal d. lgs. 118/2011, e sue modifiche successive, in cima alla responsabilità regionale in materia – come si atteggiano di fronte questa concentrazione di responsabilità nella loro posizione?
 
Si ponga ad esempio il caso del direttore generale, che si trovi in condizione di “piano di rientro”, come previsto nella vigente legge di stabilità per il corrente 2016 (comma 534). Il caricare il bilancio di poste inattese – laddove se i sinistri sono coperti da polizza, il loro impatto sul bilancio è logicamente meglio prederminato e forfetizzato nel premio assicurativo – può esporre a decadenza il suo incarico.
 
Lo stesso dicasi per la responsabilità amministrativa nella gestione sanitaria accentrata regionale, relativamente alla corretta tenuta contabile dei bilanci e della rispondenza tra preventivi e consuntivi. Con l’impatto negativo che può presentare un andamento sfavorevole di sinistri non appropriatamente appostati.
 
Anche per i profili di responsabilità professionale dei certificatori che asseverano queste scritture contabili.
Dunque, postulare la responsabilità sanitaria come assicurata è certamente un obiettivo condivisibile, ma non può essere dato per assunto in partenza, nelle condizioni attuali del mercato, connotate da limitata capacità assuntiva.
 
Si obietta: ma è plausibile che il costo del rischio sanitario ricada nella sfera pubblica!
Ora, intendiamoci: è perfettamente logico che nella spesa sanitaria ci sia una posta di rischio med-mal, ma questa deve essere nota preventivamente e consapevolmente stanziata. Infatti correttamente il d. lgs 118/2011 ha individuato un appropriato sistema di contabilità pubblica sanitaria e stabilito delle figure responsabili.
 
Al contrario, la prassi che qui discutiamo è quella di rinviare le verifiche, mettendo, per così dire “la spazzatura sotto il tappeto” e lasciare che se ne occupino gli inconsapevoli gestori che verranno dopo.
 
Prima proposta:sia consentito tornare sulle modeste indicazioni avanzate su questa testata nei mesi di novembre e dicembre scorsi, circa una riassicurazione pubblica, che potrebbe agevolmente misurare i conti delle compagnie sottoscrittrici, e monitorare realmente il prezzo del rischio med-mal. In tal senso potrebbe essere ricalibrato il ruolo di Consap, rispetto a quello ora tracciato nel DDL.
 
Non ci nascondiamo che si parli di stanziamenti di spesa pubblica. Ma almeno tutto sarebbe alla luce del sole e su un sistema di contabilità trasparente, con preventivi e consuntivi. Non a “piè di lista”, come si verifica nelle condizioni attuali.
 
Si potrebbe altresì disporre nel previsto decreto del Ministero dello Sviluppo qualche robusta innovazione circa le condizioni di copertura assicurativa e delle “analoghe misure”.
 
E qui veniamo alla seconda proposta: circa le polizze e l’autoassicurazione/ritenzione del rischio.
Da un lato, ad esempio, prevedere nel decreto dei requisiti per le polizze obbligatorie che fissino, poniamo, le franchigie massime in 50mila euro. Aumentando di conseguenza gli importi dei premi assicurativi, si fa così emergere il reale prezzo del rischio med-mal e si slatentizza il costo sommerso del rischio professionale sanitario per la spesa pubblica. Oggi edulcorato dai posponimenti dettati da cosmetica dei bilanci pubblici delle strutture e delle regioni.
 
Dall’altro lato, stabilire che l’autoassicurazione adotti criteri di stanziamento degli accantonamenti simili alle riservazioni dei sinistri assicurativi. Con le connesse segregazioni degli importi lì appostati, rispetto alla diversa contabilità regionale. Affinché le somme lì accantonate siano impermeabili rispetto alle diverse pretese di altri creditori, che vantano a vario titolo claims differenti verso la Regione. Allora la ritenzione avrà caratteristiche davvero analoghe alla assicurazione, per come disciplinata dal Codice, soprattutto in epoca dei nuovi requisiti di compliance disposti da Solvency II, applicabili da quest’anno.
 
In breve. Il rischio med-mal va correttamente dischiuso, contabilizzato e tenuto sotto controllo.
In fondo, se riflettiamo, il superamento del precedente sistema di assicurazione pubblica, avvenuto con la privatizzazione dell’Ina-Assitalia nel 1992, era motivato dalla necessità di trasparenza del rischio e del suo prezzo, attraverso un mercato assicurativo concorrenziale.
 
Cosa rimane oggi di quella impostazione? Per stare al nostro ramo med-mal, la concorrenza tra le compagnie assicuratrici è modesta, per usare un eufemismo, ed il prezzo del rischio è addomesticato, tra gli opposti interessi della sanità e dell’assicurazione.
 
Della sanità, che per non palesare il rischio “sistemico” dovuto ai condizionamenti esterni nella gestione, smussa i dati reali di sinistrosità, per non pregiudicare la performance delle strutture ed il loro ranking nella scala nazionale.
 
Della assicurazione, che per non esporsi ad un rischio dai difficili contorni e dunque ostico a prezzarsi accuratamente, preferisce praticare condizioni di scarso servizio e che non coprono effettivamente il danno considerato. Vuoi per le franchigie smisurate, vuoi per schermaglie procedurali con l’assicurato ed il danneggiato. A scapito della funzione mutualistica e solidaristica del servizio assicurativo, pur fondato su legittime logiche imprenditoriali e di profitto. 
 
Allora, è corretto oggi assumere che il rischio sanitario sia assicurato, per poi posticiparne sine die la reale contezza e copertura del suo impatto sull’erario?Tanto più pretendendo al contempo di “tagliare le unghie” alla Magistratura contabile? Probabilmente è opportuna una più trasparente interazione sanità-assicurazione, a vantaggio di tutti gli interessanti, contribuenti compresi.
 
Alberto Tita
of counsel, studio legale Taurini-Hazan, Milano

11 febbraio 2016
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