Gentile Direttore,
dopo l’annuncio del Ministro della salute si è acceso il dibattito pubblico sulla prossima approvazione del cosiddetto Decreto Appropriatezza che, per limitare la medicina difensiva e ridurre le liste d’attesa, dovrebbe introdurre l’obbligo di indicare sulle prescrizioni di accertamenti e visite la diagnosi secondo la classificazione internazionale delle malattie (ICD-9 CM). L’Ordine dei medici di Milano ha criticato il provvedimento con questa motivazione: “È impossibile far rientrare in un codice una patologia specifica, che ha comunque sempre una sua complessità, e spesso è multifattoriale. Questa è una assurdità che va condannata ed evitata con ogni mezzo”.
Il dibattito sulla codifica ICD-9 in ricetta ha un precedente storico analogo: nel 2008 in Lombardia una Delibera aveva introdotto l’obbligo di indicare il quesito diagnostico per le prescrizioni di specialistica ambulatoriale, provocando le critiche dei sindacati medici e della Federazione regionale degli Ordini per motivazioni che sintetizzo.
In medicina non sempre le prescrizioni di test sono motivate da uno specifico quesito diagnostico, ovvero da sintomi e/o segni obiettivi espressione di un sospetto clinico evidente. Ad esempio in presenza di un disturbo soggettivo isolato o dello scostamento di un parametro biochimico è spesso impossibile indicare un quesito diagnostico per un motivo intuibile: in questi casi gli accertamenti hanno l’obiettivo di acquisire ulteriori informazioni proprio per giungere ad una verosimile ipotesi. In tali circostanze nella richiesta si ricorre al classico acronimo n.d.d.: ad esempio calo ponderale, o ipopotassemia, o astenia, o ipertrigliceridemia, o febbre etc. di natura da determinare.
In riferimento all’approccio bayesiano probabilistico a soglia di diagnosi e terapia si possono individuare alcuni scenari esemplificativi:
- i soggetti con sintomi e/o segni di una configurazione clinica tipica, patognomonici o altamente sensibili/specifici di una patologia facilmente riconoscibile, superano di slancio sia la soglia diagnostica che quella terapeutica, ad esempio per un’infezione batterica o virale cutanea o delle prime vie aeree;
- sintomi e/o segni meno evidenti suggeriscono alcune ipotesi alternative, da valutare con test di conferma appropriati per sensibilità e specificità: il paziente supera la soglia del sospetto diagnosi ma non quella di terapia e induce il medico a prescrivere esami di conferma o smentita, ad esempio un’urinocoltura per sospetta infezione batterica o test di funzionalità tiroidea per sospetto distiroidismo;
- infine sintomi aspecifici in assenza di riscontri obiettivi (come astenia, febbricola, malessere generale, prurito, calo ponderale etc.) generano un elevato numero di ipotesi, tali da richiedere accertamenti ad ampio raggio per saggiare spiegazioni fisiopatologiche generali e successivamente ipotesi cliniche particolari.
Il terzo caso configura situazioni di incertezza a causa della mancanza di un solida congettura, come nei cosiddetti MUS (Medically Unexplaned Symptoms) che costituiscono una zona grigia resistente alla standardizzazione nosografica, vale a dire quel 20% circa di pazienti ambulatoriali con disturbi atipici o sfumati privi dei criteri minimi per rientrare in una categoria clinica, anche dopo svariati accertamenti e consulenze, che restano quindi al di sotto della soglia diagnostica ovvero orfani di una codificata ICD-9.
In altri termini le indagini preliminari di fronte ad un sintomo inusuale o enigmatico sono necessarie per formulare un plausibile quesito diagnostico, per cui il codice ICD-9 non può essere indicato nella fase iniziale di definizione del problema, detta anche problem finding/framing, caratterizzata da grande incertezza.
Un’altra situazione, tipica nel setting delle cure primarie, è la richiesta di accertamenti da parte di assistiti apparentemente sani e asintomatici ma preoccupati che chiedono una verifica del proprio stato di salute; questo bisogno pone evidenti problemi in merito all’obbligo del quesito diagnostico ma anche del semplice sintomo. Infine vengono spesso prescritti test in assenza di disturbi soggettivi e/o segni clinici per screening o valutazione di fattori di rischio, in ambito
- cardio-cerebrale: accertamenti per la definizione del rischio cardiovascolare globale in ipertesi o ai fini della Nota 13
- trombotico: prescrizione di esami pre-trattamento estro-progestinico o chirurgico in sospetta trombofilia
- metabolico: familiarità per diabete, dislipidemia, ipercolesterolemia etc..
- infettivologico in soggetti con comportamenti rischiosi per malattie a trasmissione sessuale, sospetto contagio di virus epatitici o esposizione al SARS-COV 2 (tamponi pre-ricovero)
- genetica: test per patologie su base ereditaria (malattie rare, fibrosi cistica, geni BRCA, neoplasie familiari etc..)
Sulla base di queste ed altre argomentazioni, di carattere amministrativo come le esenzioni per situazioni particolari, la controversia lombarda sul codice ICD-9 si concluse con la DGR 9578 del 2009, che riconobbe la legittimità della motivazione clinica extra diagnostica con questa deliberazione.
Per quanto attiene la compilazione del quesito/sospetto diagnostico può essere esaustiva anche la motivazione di indagine clinico diagnostica per condizioni connesse alla prevenzione cerebrocardiovascolare o oncologica o metabolica; in tema di quesito/sospetto diagnostico è opportuno precisare la sua duplice natura di motivazione clinica e di quesito diagnostico.
È quindi necessario, pur distinguendo le due entità citate, prevedere che entrambe siano valide ai fini del rispetto delle indicazioni di cui alla presente deliberazione; infatti:
– la motivazione clinica è la traduzione della sintomatologia accusata dal paziente (per esempio colica addominale, gonalgia, tosse …);
– mentre il quesito diagnostico esprime precisamente il sospetto clinico che il medico prescrittore ha formulato dopo aver raccolto l’anamnesi, visitato il paziente e aver eventualmente valutato indagini precedenti, radiologiche, di laboratorio o meno.
Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG – Brescia
