Gentile Direttore,
la Sardegna affronta un marcato invecchiamento demografico, un aumento di cronicità e disabilità, nonché l’esigenza di rafforzare i servizi territoriali secondo il DM 77/2022 e la Missione 6 del PNRR. In questo scenario la riabilitazione diventa una leva strategica, migliora la sopravvivenza e l’autonomia, riduce le giornate di degenza e le riospedalizzazioni. È necessario definire un modello di governance «valore-centrico» che integri ospedale, territorio e domicilio, prenda in carico i bisogni delle persone con disabilità e renda evidente il contributo specifico delle professioni sanitarie della riabilitazione.
Il concetto di “valore centrico” in riabilitazione significa organizzare la sanità partendo da ciò che per la persona conta davvero: tornare a camminare, lavarsi e vestirsi da sola, comunicare meglio, rientrare a casa in sicurezza, ridurre il dolore e la paura di cadere. Non si tratta solo di aumentare il numero delle prestazioni ma ottenere risultati utili nella vita di tutti i giorni, usando bene le risorse.
In Sardegna, il settore della riabilitazione è oggi un mosaico disomogeneo: i servizi cambiano da territorio a territorio e manca una regia unica capace di mettere in rete i diversi percorsi sanitari, integrando l’offerta pubblica con quella del privato accreditato. Una governance dedicata, dunque, non è una bandiera corporativa, ma una necessità organizzativa del Servizio sanitario regionale. Significa allineare ospedale, territorio e domicilio in un’unica continuità di cura; definire PDTA regionali per le principali condizioni (ictus, frattura di femore, Parkinson, BPCO, oncologia riabilitativa, disfunzioni del pavimento pelvico); garantire appropriatezza e qualità con indicatori di esito e sistemi di monitoraggio; promuovere l’innovazione dalla tele-riabilitazione all’attività fisica adattata e alle comunità attive e, infine, utilizzare al meglio le risorse umane, distribuendole secondo fabbisogni e standard nazionali.
Il valore che la riabilitazione si propone di generare all’interno del SSR è inteso come “esiti che contano per le persone”, ottenuti con un uso appropriato e sostenibile delle risorse. I servizi ospedalieri e territoriali di fisioterapia e riabilitazione dovrebbero generare valore per i cittadini garantendo una reale continuità di cura tra ospedale, territorio e domicilio, un accesso equo e tempestivo alla riabilitazione e percorsi personalizzati, migliorando l’autonomia, la partecipazione sociale e la qualità di vita delle persone. In Sardegna è in corso un riordino della riabilitazione: con la legge regionale 8/2025 la Regione ha istituito il Centro regionale per la Riabilitazione e lo Sviluppo dell’Autonomia (CRRSA) e il Dipartimento regionale della Riabilitazione (DRRSA), due snodi pensati per dare una regia unica ai servizi.
L’obiettivo è rendere omogenei i percorsi tra pubblico e privato accreditato, elevare la qualità dell’assistenza con PDTA regionali, indicatori di esito e sistemi di monitoraggio e ridurre la frammentarietà con un’integrazione strutturata tra ospedale, territorio e domicilio, anche tra ambiti provinciali. L’offerta viene modulata sulla base dei dati oro-demografici, dall’invecchiamento della popolazione alla dispersione insediativa e ai tempi di percorrenza, per garantire accessi equi e continuità di cura in tutto il territorio. In questa “creazione di valore” è decisiva l’integrazione tra la componente medica, le otto professioni dell’area della riabilitazione (podologi, fisioterapisti, logopedisti, ortottisti-assistenti in oftalmologia, TNPEE, tecnici della riabilitazione psichiatrica, terapisti occupazionali ed educatori professionali) e le professioni dell’area infermieristica e dell’area tecnico-sanitaria. Tali professioni condividono valutazioni, obiettivi e responsabilità lungo l’intero percorso di cura. In prospettiva, l’adozione di soluzioni di telemedicina e teleriabilitazione, oggi non ancora attive, potrà ampliare l’accesso alle cure, soprattutto nelle aree con meno offerta di servizi sanitari, favorendo il monitoraggio da remoto e rendendo più tempestivi i contatti tra equipe riabilitative e pazienti.
Lavorando come un’unica squadra tra ospedale, territorio, trasformano la continuità assistenziale in risultati concreti: più autonomia e partecipazione, maggiore sicurezza e comunicazione, migliore aderenza, meno complicanze, degenze più brevi e meno accessi impropri. È per queste ragioni che diventa strategico, a livello aziendale, rafforzare i Servizi delle Professioni Sanitarie anche prevedendo una specifica Area della Riabilitazione con la presenza della figura del Dirigente delle Professioni Sanitarie dell’Area riabilitativa, un modello già sperimentato con buoni risultati nella ASL Sulcis iglesiente.
Il “Percorso Fratture” nella ASL del Sulcis Iglesiente – cosa abbiamo imparato
Attivato al CTO di Iglesias nel marzo 2025 e tuttora in corso, il progetto “Percorso fratture” ha dimostrato che una regia unica tra ospedale e territorio produce risultati di processo ed esito significativi, rilevanti e replicabili, anche grazie a dimissioni precoci e protette, concordate con le Centrali Operative Territoriali (COT), che hanno velocizzato la transizione a casa e l’avvio della presa in carico domiciliare. Il percorso prevede una fisioterapia precoce in ospedale, anche con modalità intensive fin dalle prime 24 ore, e una dimissione programmata tra il 7° e il 10° giorno dall’intervento chirurgico, con passaggio al setting domiciliare dove la presa in carico riabilitativa prosegue senza soluzione di continuità. In concreto, sono stati eseguiti oltre 150 interventi chirurgici, di cui circa 60 per fratture di femore: entro 24 ore tutti i pazienti con fratture del femore o degli arti inferiori hanno effettuato la visita fisiatrica con definizione del Piano Riabilitativo Individuale e, nello stesso arco di tempo, sono stati presi in carico dall’équipe di fisioterapia. Per i pazienti dimissibili al domicilio, la riabilitazione a casa è iniziata entro 72 ore dalla dimissione nel 100% dei casi.
Conclusioni, il “Percorso fratture” mostra che, quando la presa in carico è tempestiva, integrata e davvero multidisciplinare e multiprofessionale, con interventi intensivi già in ospedale e continuità a domicilio, gli esiti migliorano e il metodo si può replicare. Lo stesso impianto organizzativo è adattabile ad altre patologie e ad altre figure della riabilitazione, modulando competenze e setting senza cambiare la logica di fondo. Per trasformarlo in standard servono programmazione e responsabilità chiare: inserire il fabbisogno nei Piani Triennali del Personale per setting e PDTA, definire lo skill-mix e i referenti di percorso, garantire formazione continua e verifiche su indicatori di processo ed esito. Una cabina di regia aziendale multiprofessionale che coinvolga i Dirigenti delle Professioni Sanitarie deve assicurare coerenza, qualità e trasparenza dei risultati, coordinando integrazione tra discipline e livelli di cura.
Massimo Rossi
Dirigente delle Professioni Sanitarie, Area Riabilitazione SC Professioni Sanitarie della ASL Sulcis Iglesiente
