Gentile Direttore,
l’Italia soffre di molte fragilità istituzionali e sociali. Perché non dovrebbe essere fragile il Ssn? Lo sarebbe, secondo l’opinione predominante, perché i governi stanziano risorse insufficienti alla effettiva disponibilità dei livelli essenziali di assistenza. Ma la tesi è semplicistica: il finanziamento non è la spesa, che comprende risorse regionali aggiuntive a quelle statali e gli sconti fiscali che lo Stato riconosce per la spesa privata, di cui in genere non si tiene conto. Così come non si tiene conto delle conseguenze del calo demografico.
L’Istat certifica che tra il 2019 e il 2024 la popolazione italiana è diminuita dell’1,37% (circa 819 mila unità) mentre il Fsn è aumentato del 16,3% che, combinato con il calo demografico, fa più ricca la disponibilità pro capite (+17,9%) che nel periodo è aumentata come il tasso di inflazione (17,8%). Non solo, quell’1,37% in meno di popolazione si traduce meccanicamente in minore costi di capacità del Ssn (ad esempio, secondo gli standard vigenti, minore fabbisogno di 3.000 posti letto e di 810 medici di famiglia) e in minori costi variabili (farmaci, indagini diagnostiche, prestazioni alberghiere o altre prestazioni). Insomma, intuitivamente, questi effetti combinati delineano un contesto ben più complesso di quello che invoca più risorse senza indicarne la causa efficiente.
L’Italia, è vero, spende per la sanità pubblica meno di Paesi economicamente e socialmente omologhi. Ma il rapporto della spesa col Pil è un indicatore imperfetto per tre motivi: si possono avere spesa alta e servizi scadenti perché si spreca; non esiste un benchmark internazionale delle prestazioni che renda omogeneo il confronto; i Paesi attribuiscono diversa importanza ai merit goods. L’Italia, infatti, lo rileva Eurostat 2024, spende di più per le pensioni (16,3% del Pil, contro 12,9 della media UE) e meno per la sanità (7,1% contro 7,7), ma non è sintomo del fallimento del Ssn. L’Oecd, Health at a Glance 2025, accredita il nostro Ssn di risultati in linea con la media dei Paesi esaminati e spesso migliori.
Vi sono ancora inefficienze organizzative (sono ancora molti i piccoli ospedali) o cliniche che vanno aggredite per produrre un mix più ampio di prestazioni efficaci dato un predeterminato livello di spesa. Ma la causa preponderante della crisi sta nel dilemma di tutti Paesi, più acuto per l’Italia in lunga stagnazione economica, di quanto delle risorse scarse garantire alle sempre più efficaci, ma più sofisticate ed onerose, possibilità diagnostiche e terapeutiche e di quanto destinare agli altri beni pubblici essenziali. È qui la fragilità del Ssn, con la popolazione anziana che cresce, le nascite che crollano, la tecnologia che cambia architettura, organizzazione e procedure di tutti i servizi.
Se questo è, a grandi linee, lo scenario nel quale si muove il Ssn, la soluzione non sembra essere quella di finanziarlo di più così com’è; consiste invece nella capacità di leggere la direzione dei cambiamenti in atto per aggredire “una crisi sistemica”, come l’ha definita la Corte dei conti inaugurando l’anno giudiziario 2024. I temi sono noti: l’universalismo selettivo, il potenziamento del territorio, la rimodulazione della rete ospedaliera, l’integrazione dell’assistenza sanitaria e sociale, il ruolo del terzo settore e della famiglia, l’eliminazione dei residui finanziamenti della spesa storica, la piena operatività del fascicolo sanitario elettronico, la telemedicina e l’impiego delle altre tecnologie digitali. Va aggiunto il superamento del management gap che si percepisce dalle discrepanze tra la gestione come dovrebbe essere e la gestione com’è, perché il tema resta in ombra nel dibattito corrente.
Il servizio al centro dell’organizzazione, non la struttura di offerta.
La missione del Ssn sembra il punto di avvio della riflessione per il riposizionamento strategico. Il Ssn si presenta come un’organizzazione conglomerata con prodotti eterogenei. Non è detto che debba rimanere così. Nel 1993 lo scorporo delle Arpa dalle Usl non ha avuto ricadute negative, né per la salute delle persone né per la tutela ambientale. Il principio che persegue la salute in tutte le politiche pone al centro il servizio, che istituzioni con competenze diversificate ma convergenti nel fine concorrono a realizzare. Nell’anziano Ssn quest’ottica è rovesciata, con al centro la struttura – appunto il Ssn – che assembla tutte le principali funzioni del fine istituzionale, ma con una maggiore complessità gestionale.
I settori sui quali intervenire sono diversi. Si pensi al consultorio familiare, non solo per lo standard arbitrario di uno ogni ventimila abitanti, ma per le funzioni di cui è stato infarcito, come l’affidamento e l’adozione dei minori, la mediazione e la consulenza legale per i conflitti familiari, che sono integralmente sociali e hanno indotto il Centro nazionale di epidemiologia dell’Istituto Superiore di Sanità a sentenziare che “analizzando le risorse disponibili, si ha la netta percezione che la loro applicazione non sia appropriata: ognuno fa quello che ritiene di fare, senza preoccuparsi più di tanto di verificare efficacia e impatto di sanità pubblica”. Integralmente sociale è anche il riconoscimento delle invalidità civili oggi a mezzadria tra Usl e Inps ma con la decisione finale, com’è giusto che sia, di esclusiva competenza dell’Istituto che eroga l’assegno assistenziale.
Si pensi anche alla tutela della sanità e del benessere animale, per la qualità di trasformazione e commercializzazione dei prodotti e per la sicurezza alimentare divisa tra gli Izs e i servizi veterinari delle Usl che sono strettamente dipendenti dai primi sotto il profilo scientifico e tecnico. Si rifletta sulla sicurezza nei luoghi di lavoro divisa tra Inail e Usl mentre dilagano infortuni e morti sul lavoro.
Si consideri infine la cogestione delle aziende ospedaliero universitarie, opaca nella gestione dei fondi universitari per la ricerca che non transitano nei bilanci dell’azienda, mentre parte dei costi sì; aleatoria per i criteri di ripartizione tra regione e università di risparmi e perdite di esercizio; scossa da tensioni tra personale universitario e personale dell’azienda sanitaria, come già QS ha riportato il 21 maggio e il 3 settembre 2025. Nulla cambierebbe per l’integrazione di ricerca, assistenza e didattica se questi ospedali fossero soltanto policlinici universitari, come d’altronde avviene in Germania e altrove.
Gli operatori privati convenzionati col Ssn
Se c’è qualcosa che, invece, si vuole senz’altro estromettere dal Ssn è il privato accreditato, fino al punto che se ne propone addirittura la nazionalizzazione per una sanità integralmente pubblica. Ma operatori privati accreditati col Ssn e sanità privata non hanno nulla in comune. Il bene “salute” è pubblico, qualunque sia la qualificazione giuridica dei soggetti erogatori posti sullo stesso piano e sotto le medesime regole dell’accreditamento. L’equivoco è nel significato che si attribuisce alla parola competizione: non concorrenza per acquisire maggiori quote di un mercato inesistente, bensì ricerca comune (cum petere) degli erogatori pubblici e privati di più alti livelli di qualità e di costi sostenibili. D’altronde, anche nel mercato la concorrenza è, alla fine, cooperazione emulativa per il migliore uso delle risorse, soddisfare il cliente esigente che può scegliere tra più proposte di offerta, creare ricchezza, stabilità e progresso.
La presenza di fornitori accreditati, dunque, non segnala la regressione del Ssn universalistico ad un sistema di mercato; ha il fine di evitare – consentendo agli utenti di scegliere liberamente il luogo di cura – l’autoreferenzialità ineliminabile se un solo erogatore fosse accessibile. Ma il disfavore verso i privati c’è, corroborato dalla barriera posta dall’articolo 8-ter del decreto legislativo 502/1992 che impone, si badi, per l’autorizzazione all’esercizio che non incide sulle finanze pubbliche, una “verifica di compatibilità del progetto” imprenditoriale con il fabbisogno complessivo di strutture nella regione in cui la casa di cura intende installare la sede. Una barriera alla libertà di impresa protetta invece dalla Costituzione italiana e dai Trattati europei.
Le scelte personali del luogo di cura, per la reputazione delle strutture o del curante o per la più comoda accessibilità geografica sono un potente indicatore di qualità; ma potersi curare ovunque ha come contraltare un possibile squilibrio tra domanda di prestazioni e offerta di servizi allestiti nel territorio in cui il paziente è iscritto. È un punto cruciale dell’equilibrio economico di sistema che la programmazione delle reti di offerta non può trascurare, almeno nel medio termine, perché la reputazione di un servizio e la sua accessibilità fisica non si cambiano dall’oggi al domani.
Il governo della domanda sanitaria
Naturalmente, la mobilità dei pazienti assume sfumature patologiche se viene meno la guida fiduciaria del medico di famiglia nella scelta del luogo di cura. Il National Health Service del Regno Unito, cui si è ispirato il nostro Ssn delega, infatti, al medico di famiglia la committenza, quindi un budget, delle prestazioni che saranno erogate dai trust, senza che ciò tradisca i princìpi del governo clinico che non considerano antagonisti i vincoli economici. Sul punto convengono sia il medico Archibald L. Cochrane, per il quale non si può emettere “un assegno in bianco rivolto tanto alla domanda dei pazienti, che ai desideri dei medici” perché comportamenti inefficienti lasciano scoperti bisogni rilevanti, sia l’economista Giuseppe Clerico, per il quale “non è possibile che la domanda possa essere contenuta senza predisporre dei meccanismi che responsabilizzino l’uso delle risorse pubbliche da parte del medico”.
Il concetto non è nuovo. Era già scolpito nelle severe prescrizioni dello statuto del 1451 dell’Ospedale San Matteo di Pavia: “Questo ospedale non è stato ideato e costruito per accogliere e aiutare indistintamente i deboli, i pellegrini poveri, i malati incurabili e le persone molto anziane […] vengano accolti e rimangano solo i malati costretti a letto, che secondo il giudizio veritiero e affidabile del medico dell’Ospedale possono essere curati e guariti. I medici non devono agire per compassione, per affetto, o spinti dalle preghiere di qualcuno, siano invece solerti a non assumersi per simili motivi più lavoro del dovuto, gravando così sull’Ospedale”.
Anche in Italia le norme stabiliscono che il medico di famiglia gestisca un budget, ma negoziarlo è una fatica di Sisifo. Così che, per sfinimento, si sottovalutano i compiti fondamentali dell’assistenza primaria, di riconoscere le malattie, trattare le patologie più comuni, promuovere l’educazione sanitaria, dispensare i farmaci e, soprattutto, esercitare il ruolo di gatekeeper per l’accesso del paziente ai servizi. Questa sottovalutazione secondo Gerald Perkoff, chiamato dall’Arel a valutarne nel 1984 la performance del Ssn, è una causa della sua insoddisfacente efficacia. Da allora le cose non sono cambiate, i modelli organizzativi della professione sono sempre quelli, non è migliorata la formazione, la prospettiva che il medico libero professionista – ma sotto il controllo pubblico della convenzione – diventi un lavoratore subordinato non agevola il ricambio generazionale, mentre col Pnrr modello professionale della medicina di base e obiettivi in materia sanitaria si sono più strettamente intrecciati.
Case e ospedali di comunità non nascono, infatti, per sostituire le funzioni dei distretti delle Usl deputati a individuare i servizi di prossimità per i pazienti, che possono essere svolte da personale con rapporto d’impiego. Case e ospedali di comunità devono erogare quei servizi di prossimità e il lavoro subordinato non appare il mezzo ideale perché nulla garantisce che non si riproducano i difetti del lavoro pubblico. Certo invece è che il lavoro subordinato degraderebbe il ruolo sociale del medico di famiglia che tuttora riscuote il gradimento degli utenti. Piuttosto, è la professione in associazione che va incentivata, perché la piena responsabilità, anche economica, per un numero consistente di assistiti, la consultazione tra pari sempre disponibile, la possibilità di condividere attrezzature diagnostiche di base e personale di supporto non mortificano ma esaltano l’autonomia del medico.
La formazione del medico e il sistema gestionale del Ssn
In nessun servizio sanitario è possibile separare la pratica clinica dalla gestione economica delle risorse ad essa necessarie. Le unisce il principio di medietas, il giusto mezzo, da sempre canone del codice deontologico dei medici, che ha come corollario la responsabilità di valutare costi e benefici di ogni decisione. Operazione non facile, perché i costi sono sempre attuali e i benefici futuri e incerti. Ma questo è il cuore della professione medica, fatta di scienza e umanità, che non può prescindere da una formazione poliedrica.
Il citato Rapporto Perkoff così si esprime sul tema: “L’addestramento dei medici deve essere più approfondito dal punto di vista clinico [ma] il buon medico ha bisogno di quelle basi e di quella maturità che solo si possono costituire mediante studi approfonditi nelle discipline filosofiche, storiche, sociali e letterarie”, con un sorprendente parallelismo con ciò che disponevano nel 1231 le Constitutiones Augustales di Federico II di Svevia: “Statuimus quod nullus studeat in medicinali scientia nisi prius studeat ad minus triennis in scientia logicali […] post triennium ad studium medicinae procedat in quo per quinquennium studeat”.
I princìpi della scientia logicali di Federico II, il ragionamento corretto, il pensiero razionale, le condizioni della conoscenza, sono anche oggi il fondamento della professione medica e dell’imprenditorialità con i suoi sistemi operativi evoluti di controllo direzionale delle aziende sanitarie pubbliche.
Non è con la riforma del 1992 che si incontra per la prima volta la definizione di soggetto imprenditoriale degli enti sanitari pubblici. Vi è un antefatto (segnalato da Bearzi in L’assistenza ospedaliera n. 6/1967) che risale al 1959 e merita di essere ricordato. Il ministro Camillo Giardina definì gli ospedali “un’azienda industriale con tutte le caratteristiche di un’impresa che deve tendere a positivi risultati economici, quali migliori servizi per il ricoverato [non l’utile] e migliori salari per i dipendenti” [mezzo per un’assistenza efficace ed empatica]. La visione di Giardinaè rimasta sopita fino al 1992, quando finalmente della pubblica amministrazione “organizzazione durativa adibita a rendere servizi”, come l’ha definita Massimo Severo Giannini, si riconoscono i caratteri economici e il legislatore delinea per il Ssn una gestione aziendale come l’ordine economico di un istituto rivolto a soddisfare un insieme di fini comuni, quindi unitario, duraturo e dinamico per adattarsi all’evoluzione dei bisogni, autonomo, quindi sostenibile con le risorse ad esso destinate e senza l’apporto di terze economie, che è il significato morale, prima che contabile, del pareggio di bilancio. Morale perché se ogni anno si produce deficit, e la generazione che seguirà quella che si indebita dovrà privarsi di servizi per pagare il debito ereditato, si tradisce il patto implicito di garantire un’eredità di opportunità, risorse e condizioni sostenibili per le generazioni che verranno.
L’azienda, dunque, è uno strumento col quale l’impresa che opera nel mercato persegue il fine del guadagno, mentre l’ente di servizio pubblico persegue il beneficio sociale (l’istruzione, la sanità, l’assistenza sociale) che si misura con indicatori extra contabili. Tuttavia, l’impresa privata e l’ente pubblico che produce servizi sono entrambi protesi al risultato nel rispetto delle regole giuridiche e sono refrattarie all’amministrazione burocratica, che rispetta le regole ma non è attenta ai risultati. Perciò, tacciare Usl e ospedali pubblici di economicismo (come nel rapporto 2024 Fnomceo Censis Il necessario cambio di paradigma nel Servizio sanitario: stop all’aziendalizzazione e ritorno al primato della salute) è un preconcetto. La loro economia è soltanto la téchne della buona amministrazione domestica tramandataci da Senofonte, che Max Weber ha poi definito come modo di soddisfare il fabbisogno di qualsiasi istituzione non profit, distinguendola dall’economia orientata al guadagno.
Le logiche manageriali in altalena
Sfugge a chi non riconosce l’utilità dell’autonomia imprenditoriale e della gestione aziendale degli enti sanitari pubblici che è proprio questo il confine che protegge l’amministrazione dalle ingerenze improprie del potere politico. Un confine da difendere perché purtroppo è spesso violato come testimoniano i due casi che seguono.
Nel primo caso, per i vigenti criteri di selezione di un direttore medico è inutile che il direttore generale descriva puntualmente nell’avviso di selezione il profilo di competenze ed esperienze richieste al candidato; sarà sufficiente stilare una graduatoria assegnando punteggi ai titoli giuridici, i galloni che il candidato esibisce, a nulla rilevando che l’insieme di qualità ed attitudini richieste ad un alto dirigente è molto più complesso di quanto si possa accertare con una procedura concorsuale a punti. Ma il mito dell’obiettività del concorso a punti resiste, con l’assurdo che le direttive del 1996 del ministro Guzzanti suggerivano – più logicamente – di esprimere un giudizio motivato sulle competenze, abilità e potenziale per ogni candidato con riferimento “alla capacità di direzione e organizzativa”, avvalendosi delle tecniche di assessment center.
Nel secondo caso l’Aran ritiene che si possano riassegnare all’esercizio successivo a quello di competenza le “risorse residuali del fondo di risultato derivanti dal mancato pieno raggiungimento degli obiettivi di budget”. Così – però – gli incentivi condizionati ai risultati di servizio di un determinato periodo si trasformano in un compenso semplicemente differito fino a quando il risultato positivo di un budget futuro ne consenta l’erogazione. Dove sia in questa operazione il sinallagma contrattuale è un mistero. Ma misterioso (si fa per dire) è anche il movente che ha indotto l’Agenzia a modificare oggi l’opposto parere del 2017: “ove non sia erogata interamente o anche parzialmente la retribuzione di risultato […] le risorse previste per il finanziamento di tale voce retributiva nello stesso anno di riferimento non possono che divenire economie di bilancio e tornano nella disponibilità dell’ente”.
Dunque, le logiche manageriali in sanità pubblica sono in perenne altalena, alibi per chi ne contesta l’utilità. Le cause? Viene da pensare alla fragilità dei nostri sistemi formativi. La recente valutazione delle competenze economiche di base degli studenti, inclusa la predisposizione di un budget elementare, promossa dall’Ocse ha registrato un ritardo dei giovani italiani rispetto alle conoscenze medie dei coetanei degli altri Paesi esaminati.
La selezione dei vertici aziendali
Tutela della salute e politiche di sviluppo economico e sociale sono legate da un nesso strategico. La Costituzione lo esplicita all’artico 32, quando definisce “interesse della collettività” la tutela sanitaria. In sanità nulla è semplice e questo nesso ne amplia la complessità. Per questo il legislatore vuole che l’amministrazione degli enti sia affidata a chi sappia professionalmente prenderli per mano (manu agere), sia quando sono in condizioni sane, sia quando devono essere risanati.
Qualunque sia la formazione di base, per essere manager servono studi severi, competenze ed esperienze multidisciplinari, attitudini generaliste. Non basta la qualificazione giuridica di dirigente a fare un manager, per quanto bravo sia il dirigente nella sua attività specialistica.
Ed è qui che scricchiolano i sistemi selettivi, come li abbiamo visti scricchiolare per altre categorie professionali. Non perché, secondo una critica frequente, l’organo politico nomini fiduciariamente un amministratore avendone accertato competenze, profilo etico e comune visione su come tutelare un bene pubblico (cosa diversa dalle nomine per mera appartenenza politica), proprio come fa il consiglio d’amministrazione di un’impresa per tutelare un bene privato. Ma perché i sistemi di selezione sono lacunosi: pesano le hard skills, prerequisito per accedere al ruolo, non prendono in esame i risultati conseguiti dal candidato nei pregressi incarichi né le soft skills che nessun curriculum riflette con chiarezza. Per cui, quando si somma questa alle altre fragilità, autonomia imprenditoriale e guida manageriale delle aziende sanitarie restano un guscio vuoto.
Conclusioni
Il Ssn non è al collasso. È fragile ma resiliente. Vive di una rendita di posizione che si esaurirà se non saranno introdotti i cambiamenti necessari. Il tema passe-partout che più soldi siano l’unica panacea (i divari di performance tra Nord e Sud non dipendono dal finanziamento) è ideologico; prospettare di nazionalizzare le case di cura private e di trasformare il medico di famiglia in lavoratore subordinato è ideologico; contrapporre la burocrazia alle logiche manageriali è ideologico. E l’ideologia è sempre la falsificazione di una idea o di un valore.
Il Ssn ha sempre fatto da staffetta all’innovazione gestionale nella pubblica amministrazione; questo ruolo si è arenato ma non si è spento, perché quel tanto di cultura aziendale che si è formata lentamente resiste tenacemente alla decadenza. Da qui bisogna ripartire. L’urgenza di un Ssn riposizionato strategicamente per rivitalizzare un pilastro della coesione sociale è divenuta una priorità dell’agenda del Governo che non può risolversi in rattoppi qua e là.
Nicola Rosato,
Analista economico della Pubblica Amministrazione
