Gentile Direttore,
in questi giorni si sta molto discutendo della Bozza di decreto legge sul riordino della assistenza territoriale. È un tema fondamentale per riuscire a realizzare pienamente il DM 77 e far sì che gli investimenti strutturali e meritevoli delle case e degli ospedali di comunità diventino efficaci in termini di risultati di salute per i cittadini. Intanto bisogna uscire dalla polemica sterile che le case di comunità siano state solo operazioni di carattere immobiliare. Non è così per due motivi, il primo è che avere luoghi idonei ed accoglienti, in Italia il patrimonio dei luoghi territoriali di cura era obsolescente e depauperato, fa parte della cura e della capacità di accogliere. In secondo luogo lo sviluppo di servizi ulteriori rispetto a quelli presenti negli ambulatori tradizionali ne ha migliorato l’efficacia. Penso all’introduzione delle COT, dei punti Unici di accesso, nuovo concetto di riconoscimento ed indirizzo del bisogno socio sanitario, penso alla presenza fondamentale di Infermieri di famiglia e di assistenti sociali.
Quando parlo di risultati di salute intendo esiti di miglioramento delle condizioni o perlomeno di stabilizzazione delle condizioni al fine di evitare situazioni acute che comportino poi accesso alle strutture ospedaliere. Questo obiettivo non va confuso con l’aumento delle quantità di prestazioni o con l’aumento delle ore lavorate da medici di famiglia o da specialisti ospedalieri ed infermieristici.
Questo era e resta l’obiettivo finale del DM 77 ovvero creare un insieme di condizioni di presa in carico territoriali con servizi a bassa e media intensità capaci di generare salute stabile per i pazienti, come dicono i clinici condizioni compensate, e programmare la domanda di visite e prestazioni senza ricorrere all’urgenza del ricovero tramite pronto soccorso, distribuendo ed utilizzando le preziose risorse del nostro sistema in maniera appropriata rispetto ai bisogni.
Per fare il salto di qualità però bisogna ancora lavorare sul tema fondamentale su cui fatico a vedere una risposta organica ed articolata da parte delle Regioni e del Ministero.
La realizzazione di veri percorsi di presa in carico soprattutto delle cronicità e fragilità. Se si punta solamente ad aumentare l’offerta di prestazioni ed a imporre standard di tempo all’’interno delle Case di Comunità si rischia di mancare nell’aspetto fondamentale che consentirà veramente a queste strutture di funzionare.
Come ho detto altre volte in altri articoli per utilizzare al meglio risorse e realizzare la finalità del DM 77 bisogna cambiare il paradigma e spostare il focus da quantità di prestazioni ad esito delle prestazioni. Peraltro sappiamo bene quanto siano state poco efficaci, in termini di riduzione delle liste di attesa, tutte le campagne di aumenti extraorario delle prestazioni erogate post covid. Generano altra domanda inappropriata creando un circolo vizioso molto pericoloso. Infatti tutte le regioni per evidenziare i progressi riportano i dati delle prestazioni aggiuntive ma non dei miglioramenti nei tempi di attesa. Per incidere veramente su questi bisogna lavorare in maniera differente per individuare la domanda di salute, prenderla in carico, programmare le prestazioni e passare da una logica di reazione ex post solo sul lato dell’offerta (inefficace) ad una di programmazione. Programmare così prestazioni per definizione appropriate per non subire una richiesta inappropriata incontrollata ed incontrollabile. Da una logica di quantità ad una di risultato.
La dimensione organizzativa dell’ingaggio tra Medici di Medicina Generale, Infermieri di Famiglia, Specialisti Ospedalieri diventa il primo elemento essenziale su cui discutere nelle linee guida e va inserita nelle bozze di DDL come uno degli argomenti fondamentali da definire. Non è una questione tecnica ma è il nodo cruciale del funzionamento. Una volta mappata la domanda in termini di cronicità prevalenti sul territorio, che poi sono sempre le 4/5 tipologie ricorrenti, vanno individuati i pazienti cronici e vanno presi in carico con approcci di medicina di iniziativa nelle fasi di diagnosi cura e follow up programmando la richiesta di prestazioni ed osservando poi il risultato clinico. Tutte le prestazioni di carattere P (programmabili) che rappresentano il 70% della domanda di prestazioni, generate perlopiù da pazienti cronici, dovrebbero diventare P presa in carico. Così si abbattono le liste. Esperienze sul campo non mancano ma vanno portate a standard replicabili.
Per esperienza so che questo approccio è gradito ai medici di medicina generale che vedranno valorizzato e considerato il loro apporto clinico alla valutazione dello stato di salute uscendo dalla dimensione frustrante del mero processo amministrativo di prescrizione, riuscendo, attraverso l’utilizzo integrato di professionisti (i primi sono gli infermieri di famiglia) e mezzi tecnici, ad usufruire di un supporto vero per migliorare la qualità agli assistiti e del loro lavoro. Argomento penso molto convincente per un medico.
L’altro aspetto è quello della remunerazione. Difficile essere incisivi nei cambiamenti epocali e strategici senza lavorare su processi e remunerazione e legare le due cose.
Come? Un accenno l’ho letto nella bozza di decreto. Una componente della remunerazione va ancorata ai percorsi di presa in carico.
Anche su questo ponto è necessario un affondo. Mi permetto allora di ricordare il modello di remunerazione (sviluppato da me in collaborazione con il Professor Vendramini) che avevo proposto nel 2016 all’avvio della prima riforma sulla legge 23/2015 della Regione Lombardia che puntava con decisione, ma con esito non soddisfacente, all’obiettivo fondamentale di incidere sui cronici in termini di importanza per la quantità di prestazioni e d anche per la sostenibilità del sistema.
Un modello, ancora oggi non sgradito ad alcune importanti associazioni di categoria di MMG, che andava a misurare economicamente i vantaggi in termini di minore spesa generato dai percorsi di presa in carico e li metteva a disposizione dei MMG come incentivo andando ad ancorare parte della retribuzione proprio a questi KPI clinici che generano anche sostenibilità economica ed addirittura, nel complesso, riduzione di spesa per il sistema (allegato sistema di remunerazione).
Approccio quindi che, riconosciuto il valore clinico del percorso, misurato tale valore, misurato il beneficio economico generato, lo rimette a disposizione degli attori anche come elemento di ingaggio e di incentivo su un processo definito di interazione tra professionisti.
Imporre invece standard di presenza fissi a medici ed infermieri senza aver chiarito quale sia l’impegno di ore e la modalità per gestire una domanda che non è stata valutata in termini di percorsi ed esiti non penso sia efficace. Bisogna lavorare bottom up, domanda, processi, risultati, economics e non top down, obblighi orari accordi economici.
Mario Alparone
Direttore Generale di Finpiemonte S.p.A
Già Direttore Generale di Azienda Sanitarie
