Pnrr/DM77. DL Schillaci tentativo in extremis di rimediare agli errori, ma rischia di far peggio

Gentile Direttore,
la path dependence (dipendenza dal percorso) delle policy è il fenomeno per cui scelte passate, istituzioni preesistenti e traiettorie storiche vincolano e orientano le decisioni future, rendendo difficile o costoso cambiare rotta. Una volta che si è intrapreso un “percorso”, gli effetti cumulativi (costi irrecuperabili, abitudini, reti istituzionali, competenze, norme) lo rendono sempre più “inerziale”: le riforme successive tendono a adattarsi a quel percorso piuttosto che romperlo con esiti sistemici complessivi sub-ottimali, deludenti, inattesi o controintuitivi.

E’ quello che è accaduto con la M6C1 del PNNR, tradotta in norme attuative dal DM77 e dal DL Schillaci in fase di discussione. Proviamo a ricostruire la tormentata vicenda con la lista di errori, sottovalutazioni, ritardi e “sviste” che hanno condotto all’attuale situazione di impasse.

1. Il primo vulnus, che ha condizionato l’evoluzione di tutto il processo di attuazione del PNNR/DM77, è stato il dimezzamento dell’iniziale finanziamento di 4 miliardi di € per le strutture territoriali (Case ed Ospedali di Comunità) nel passaggio dal governo Conte al governo Draghi, per volontà del ministro Speranza di privilegiare l’assistenza domiciliare agli ultra 65enni. Rispetto al documento Conte il PNRR approvato dal governo Draghi stanziava solo 2 miliardi per la voce “Case della Comunità”, con il dimezzamento delle strutture che passavano da 2564 a 1288 (poi ridotte a circa 1038 con la rimodulazione del 2023 per l’aumento dei costi). Questi sono i dati in rapporto alla popolazione residente:
   · 1.038 CdC = circa 1 ogni 56-57 mila abitanti.
   · 1.288 CdC = circa 1 ogni 45-46 mila abitanti.
   · Standard teorico 1 ogni 24.500 abitanti = circa 2.400 CdC a livello nazionale.
2. Nel settembre 2021 il documento dei governatori sulla ristrutturazione dell’assistenza territoriale prevedeva, tra le varie ipotesi, il cosiddetto doppio canale o binario (coesistenza tra rapporto convenzionale e dipendenza) e il passaggio dal Corso Regionale alla Specializzazione in MG. Nonostante il consenso unanime dei portatori di interessi sono passati 4 anni e mezzo prima che il DL Schillaci concretizzasse questa riforma. Eppure bastava rivedere e potenziare per tempo la Scuola di Specializzazione universitaria quadriennale in Medicina di Comunità e delle Cure Primarie, per avviare in tempo la transizione e realizzare il doppio canale. Se nel 2022 fosse partito il primo corso a fine 2026 sarebbero stati formati i MMG adatti ad entrare in servizio nelle CdC come dipendenti, con funzioni sia cliniche che di coordinamento dei servizi.
3. Il terzo vulnus è collegato all’ACN 2019-2021, entrato in vigore nel luglio 2022, che ha introdotto il Ruolo Unico (RU) di Assistenza Primaria, vale a dire l’obbligo per tutti i medici di esercitare l’attività professionale per alcune ore nelle CdC (il cosiddetto debito orario di almeno 6 ore settimanali). Tuttavia questo provvedimento entrava in vigore solo per i MMG che entravano in servizio del 2025, esonerando di fatto quelli in attività ante-2025 a meno di una adesione su base volontaria. Probabilmente i decisori pubblici avevano confidato in una partecipazione massiccia al RU che invece, come era facile prevedere, non si è verificata con grave vulnus per la funzionalità delle CdC Hub, praticamente sguarnite di medici.
4. Questo errore di valutazione poteva essere corretto dal successivo ACN 2022-2024, sottoscritto nel 2025 ed entrato in vigore nel 2026, come fotocopia del precedente. Bastava estendere il RU a tutti i MMG in attività con un debito orario minimo commisurato al numero di assistiti in carico, ad esempio dimezzandolo per i massimalisti ed esonerando quelli che avevano accettato l’innalzamento del massimale a 1800 scelte. Questa scelta avrebbe allargato la platea degli aderenti al RU e al debito orario, per garantire almeno la presenza continuative diurna H12 di un medico di AP nelle CdC Hub.

Conclusioni. Così nel mese di Aprile 2026 a 2 mesi dal termine del PNRR è arrivato il DL Schillaci, nel tentativo in extremis di rimediare al combinato disposto di errori di policy, valutazioni imprecise sulla implementazione e ritardi di provvedimenti, che potevano cambiare il corso degli eventi. La situazione è stata aggravata dalla sottovalutazione dei pensionamenti, per un ricambio generazionale mal gestito, accentuato dalla crisi vocazionale del Corso Regionale, che si è tradotta in aumento delle zone carenti di MMG, fino alla desertificazione delle aree interne.

Questo esito ha le sue radici nel primo vulnus: una rete di sole mega CdC Hub, senza un numero almeno doppio di Spoke, non è assolutamente in grado di garantire la capillarità dei servizi e tanto meno di integrare l’attività a ciclo di scelta nelle equipe multidimensionali. Di fatto l’assistenza fiduciaria ed “olistica” ad personam è stata esclusa dalle nuove strutture territoriali, che hanno riproposto le logiche prestazionali ospedalocentriche. Nel tentativo di rimediare alle conseguenze della sottovalutazione iniziale è stata partorita una riforma in zona Cesarini, come soluzione che potrebbe peggiore il problema stesso con alcuni effetti perversi.

Giuseppe Belleri