Mieloma multiplo in Piemonte: rete oncoematologica, PDTA e opzioni terapeutiche

La rete oncoematologica che coinvolge Piemonte e Valle d’Aosta rappresenta uno degli strumenti principali per garantire uniformità nella diagnosi e nel trattamento del mieloma multiplo a livello regionale. Ne descrivono il funzionamento Sara Bringhen, Direttrice della SC di Ematologia dell’Azienda Ospedaliera Santa Croce e Carle di Cuneo, e Benedetto Bruno, Direttore dell’Ematologia Universitaria della Città della Salute e della Scienza di Torino.

I PDTA regionali: struttura e aggiornamento continuo

Il percorso diagnostico prende avvio dal CAS, il Centro di Accoglienza e Servizi. “I pazienti possono accedere con impegnativa del medico curante o di altri specialisti con un sospetto di mieloma, e vengono visti nel giro di pochi giorni e quindi presi in carico”, spiega Bringhen.

La gestione del paziente è regolata dai Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA). “Il gruppo mieloma della rete ha stilato, e aggiorna ogni anno, i PDTA che regolamentano sia la diagnosi che la terapia nelle varie fasi della malattia”. Il risultato è “un’uniformità che coinvolge tutti i centri ematologici della regione Piemonte e della Valle d’Aosta”.

I PDTA regionali, spiega Bruno, sono la garanzia di un vero e proprio patient journey: un percorso strutturato che assicura a ogni paziente l’accesso alle innovazioni terapeutiche disponibili, indipendentemente dal centro in cui viene seguito. Ma perché questo percorso resti efficace deve essere in grado di aggiornarsi continuamente: “Il PDTA non è statico. Una volta scritto, cambia continuamente, perché il progresso ha fatto sì che ci siano continuamente nuovi farmaci immessi in commercio oppure un cambiamento della linea terapeutica in cui quei farmaci vengono utilizzati”.

Organizzazione della rete: il modello hub-and-spoke

Perché il PDTA possa aggiornarsi correttamente e tradursi in pratica clinica diffusa, Bruno individua nelle sinergie tra centri il meccanismo essenziale. La logica è quella del modello hub-and-spoke: i centri di riferimento ad alta specializzazione si occupano delle terapie più innovative e complesse, mentre gli ospedali periferici erogano le terapie più consolidate, quelle per cui l’esperienza è ormai matura e distribuita.

Questa ripartizione risponde a due esigenze distinte ma complementari. La prima è clinica: le nuove terapie, nella fase iniziale di adozione, richiedono competenze specifiche che si concentrano naturalmente nei centri che hanno partecipato ai trial clinici. La seconda esigenza è organizzativa: concentrare tutti i pazienti nei centri hub genera inevitabilmente liste d’attesa, con il rischio di compromettere l’equità di accesso. “Bisogna decongestionare il centro”, afferma Bruno, “perché se ci sono troppi pazienti non tutti avrebbero un accesso corretto alle cure”. Le terapie consolidate, invece, “possono benissimo essere somministrate negli ospedali di prossimità”, con un effetto positivo anche sulla qualità di vita del paziente, che può ricevere le cure più vicino a casa.

“Questo ciclo deve ripetersi ogni volta che c’è un’innovazione terapeutica”, precisa Bruno: i centri hub presidiano le nuove terapie nella fase iniziale, mentre progressivamente la rete periferica viene coinvolta e formata, allargando l’accesso. L’obiettivo finale è che nessun paziente, indipendentemente dal comune di residenza, resti escluso dalle opzioni di cura disponibili.

Trattamento di prima linea: stratificazione per eleggibilità al trapianto

La scelta della terapia iniziale dipende dall’età del paziente, dalla sua condizione fisica complessiva e dalla presenza di comorbidità. “Sostanzialmente si divide in due grossi gruppi”, illustra Bringhen. “I pazienti più giovani, eleggibili al trapianto, vanno incontro a un trapianto di midollo autologo. I pazienti più anziani, non eleggibili per il trapianto, vanno incontro a un’immunoterapia convenzionale”.

Di recente, in entrambe le popolazioni è stata approvata una strategia basata sulle cosiddette quadruplette: un’associazione di quattro farmaci tra i più efficaci oggi disponibili per il trattamento del mieloma – l’anticorpo monoclonale daratumumab, l’inibitore del proteasoma bortezomib, l’immunomodulante lenalidomide e il cortisone. “Questi approcci terapeutici permettono di dare una prolungata remissione di malattia con una buona qualità della vita”, sottolinea Bringhen. Tuttavia, “anche a distanza di molti anni la malattia tende a ripresentarsi, ed è quindi necessario cambiare terapia e iniziarne sostanzialmente una nuova”.

Terapie in prima recidiva: le opzioni anti-BCMA

Le principali novità terapeutiche riguardano la gestione della prima recidiva. Il principio guida, come ricorda Bringhen, è il cambio di meccanismo d’azione: “Quando la malattia si ripresenta, è fondamentale cambiare il meccanismo d’azione del farmaco, perché questo permette di superare la resistenza”.

Le terapie più recentemente disponibili agiscono contro il BCMA (B-Cell Maturation Antigen), molecola espressa sulle cellule del mieloma. Le Car-T rappresentano la prima opzione: “Di solito sono dedicate ai pazienti più giovani, in migliori condizioni e in assenza di comorbidità, perché di fronte a un’efficacia impressionante hanno anche un profilo di tossicità più marcato, che non è possibile gestire in pazienti più fragili”.

Per i pazienti non candidabili alle Car-T è disponibile il belantamab mafodotin, un anticorpo-farmaco coniugato che veicola un agente chemioterapico direttamente nelle cellule tumorali. “A differenza delle Car-T, non richiede ricovero, perché è una terapia somministrata unicamente in regime di day hospital, ed è ben tollerata anche da pazienti più anziani o con comorbidità”. Il farmaco è attualmente disponibile in Italia in due combinazioni — con bortezomib o con pomalidomide — accessibili, in attesa della rimborsabilità, tramite la Legge 648/96 a un costo simbolico di un euro. “Queste due combinazioni, pur diverse nel tipo di associazione, sono entra