Durvalumab: nuove indicazioni in polmone, vescica ed endometrio

L’Agenzia Italiana del Farmaco (Aifa) ha approvato la rimborsabilità di durvalumab in nuovi setting di trattamento. Il regime perioperatorio diventa il nuovo standard di cura nel tumore del polmone non a piccole cellule in stadio precoce e nel carcinoma della vescica muscolo-invasivo operabile. Per la prima volta dopo oltre quarant’anni si registrano progressi nel microcitoma polmonare in stadio limitato. E l’aggiunta di durvalumab alla chemioterapia apre una nuova strategia di prima linea nel carcinoma dell’endometrio avanzato o recidivante.

Oggi la metà delle persone che si ammalano di tumore può guarire, con la stessa attesa di vita di chi non ha sviluppato la malattia. A questo risultato ha contribuito la rivoluzione immunologica che dall’inizio del nuovo millennio ha modificato l’approccio al cancro.

La rivoluzione immunologica

“Il sistema immunitario può essere paragonato a un’orchestra straordinaria ed estremamente complicata, costituita da almeno 4.000 miliardi di diverse componenti”, spiega Alberto Mantovani, Presidente della Fondazione Humanitas per la Ricerca e Professore Emerito all’Humanitas University. “Non conosciamo tutti gli orchestrali, gli strumenti e gli spartiti dell’orchestra immunologica. Ma ogni passo avanti in questa comprensione si traduce in benefici per i pazienti”.

Il cambio di paradigma, ricorda l’immunologo, è arrivato quando si è smesso di considerare il tumore come una malattia centrata solo sulla cellula neoplastica, riconoscendo il ruolo del microambiente: la nicchia ecologica in cui il tumore cresce e di cui fanno parte alcune cellule del sistema immunitario, come i macrofagi e i linfociti T regolatori. A questa visione si è affiancata la scoperta dei freni della risposta immunitaria, i cosiddetti checkpoint, e lo sviluppo di farmaci capaci di sbloccarli per liberare l’azione dei linfociti contro il tumore. Durvalumab appartiene a questa classe di anticorpi monoclonali inibitori dei checkpoint.

“Il cancro ha la capacità di ingannare e disorientare le cellule del sistema immunitario, sviluppando strategie di evasione ed innescando risposte infiammatorie inappropriate”, osserva Mantovani. “La migliore comprensione dei meccanismi di evasione e resistenza consentirà di salvare più vite”. 

Due nuove indicazioni per il tumore polmonare

Sul tumore del polmone le indicazioni approvate sono due. La prima riguarda il carcinoma non a piccole cellule resecabile in stadio precoce (IIA-IIIB), ad alto rischio di recidiva e senza mutazioni di EGFR o riarrangiamenti di ALK. Il regime perioperatorio si fonda sui dati dello studio AEGEAN, pubblicato sul New England Journal of Medicine: durvalumab prima e dopo la chirurgia ha ridotto del 32% il rischio di recidiva, progressione o morte rispetto alla sola chemioterapia neoadiuvante; a dodici mesi la sopravvivenza libera da eventi è stata del 73,4% contro il 64,5%; e il quadruplo dei pazienti (il 17,2% contro il 4,3%) ha raggiunto la risposta patologica completa.

La seconda indicazione riguarda il microcitoma in stadio limitato, una neoplasia rimasta a lungo senza progressi terapeutici. Lo studio ADRIATIC, anch’esso pubblicato sul NEJM, ha mostrato con durvalumab in monoterapia di consolidamento dopo chemioradioterapia una riduzione del 27% del rischio di morte: la sopravvivenza globale mediana è salita a 55,9 mesi contro i 33,4 del placebo con il 56,5% dei pazienti vivo a tre anni rispetto al 47,6%.

“Durvalumab è un farmaco noto ai clinici, già parte dell’armamentario terapeutico in oncologia toracica, ma oggi arrivano due novità: nel paziente con tumore polmonare a piccole cellule, o microcitoma, e nel paziente con tumore non a piccole cellule in stadio precoce. Sono due novità che vanno a colmare un unmet need”, spiega Silvia Novello, Presidente WALCE – Women Against Lung Cancer in Europe, Ordinario di Oncologia Medica all’Università degli Studi di Torino e Responsabile Oncologia Medica presso l’AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano.

“Il tumore polmonare a piccole cellule è da sempre una patologia orfana, caratterizzata da poche novità negli ultimi vent’anni: avere un farmaco che si aggiunge a una strategia nota come la combinazione platino-etoposide, migliorando l’aspettativa e la qualità di vita dei pazienti, è un vantaggio per noi clinici, ma in primis per i pazienti stessi”, prosegue Novello.

“Lo studio AEGEAN, invece, detta una novità nella malattia non a piccole cellule in stadio precoce: qui l’unmet need è riuscire davvero a guarire un sottogruppo di pazienti, perché di guarigione si può parlare nel contesto della malattia precoce. AEGEAN randomizzava 800 pazienti a un trattamento perioperatorio, e questa è l’altra novità: significa prendere in carico il paziente prima e dopo l’intervento chirurgico, con l’aggiunta dell’immunoterapia, andando a modificare il microambiente tumorale e tendendo alla guarigione di questi pazienti”, aggiunge.

Tumore della vescica: il nuovo regime perioperatorio

Anche nel tumore della vescica muscolo-invasivo l’immunoterapia perioperatoria migliora per la prima volta la sopravvivenza. Aifa ha approvato durvalumab in associazione a chemioterapia (gemcitabina e cisplatino) come trattamento neoadiuvante, prima della cistectomia radicale, seguito da durvalumab in monoterapia adiuvante. I dati provengono dallo studio NIAGARA, pubblicato sul New England Journal of Medicine: una riduzione del 25% del rischio di morte, con l’82,2% dei pazienti vivo a due anni contro il 75,2% della sola chemioterapia neoadiuvante, e una riduzione del 32% del rischio composito di progressione, recidiva, mancato completamento della chirurgia o morte.

“Dopo circa cinquant’anni in cui non c’erano state grandi novità nel trattamento dei tumori della vescica muscolo-infiltranti, lo studio NIAGARA ha dimostrato che l’aggiunta dell’immunoterapico durvalumab alla chemioterapia neoadiuvante in modalità perioperatoria, quindi quattro cicli prima dell’intervento e otto cicli dopo, migliora in modo significativo la sopravvivenza libera da eventi, che era l’obiettivo primario dello studio”, spiega Lorenzo Antonuzzo, Direttore della Struttura Complessa di Oncologia Clinica all’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Università di Firenze.

“E, dato particolarmente rilevante in un setting in cui l’obiettivo è la guarigione, migliora in modo significativo anche la sopravvivenza globale: a ventiquattro mesi la percentuale di pazienti vivi nel braccio con durvalumab perioperatorio è dell’82%, rispetto al 75% del braccio standard”, continua. “Alla luce di questi dati, che si associano a un buon profilo di tollerabilità e a nessun impatto negativo sulla qualità di vita, possiamo ritenere oggi durvalumab perioperatorio, associato alla chemioterapia neoadiuvante, un nuovo standard di trattamento per i pazienti affetti da tumore della vescica muscolo-infiltrante”, conclude.

Endometrio: una nuova prima linea

Il terzo fronte è quello ginecologico. Il carcinoma dell’endometrio è la neoplasia ginecologica più comune e l’aggiunta di durvalumab alla chemioterapia apre una nuova opzione di prima linea in una popolazione definita su base molecolare.

“Il tumore dell’endometrio è oggi il più comune tra i tumori ginecologici, con circa 10.000 nuove diagnosi in Italia. Negli anni abbiamo scoperto che non è un unico tumore, ma quattro tumori diversi, e in particolare che circa il 30% di essi presenta una caratteristica molecolare chiamata instabilità dei microsatelliti”, spiega Domenica Lorusso, Responsabile del Centro di Ginecologia Oncologica di Humanitas San Pio X e Professore Ordinario di Ostetricia e Ginecologia di Humanitas University.

“Oggi Aifa ha approvato una nuova indicazione per un immunoterapico, durvalumab, che in combinazione alla chemioterapia con carboplatino e paclitaxel, proprio in questa popolazione, ha dimostrato di ridurre il rischio di progressione del 60% e il rischio di morte del 70%, più che raddoppiando le risposte al trattamento, peraltro estremamente durature”, aggiunge Lorusso. “Celebriamo una nuova indicazione, una nuova opportunità terapeutica per questo segmento di pazienti”.

Cambiare la narrazione del cancro

AstraZeneca sottolinea come la definizione del cancro come male incurabile appartiene sempre meno alla realtà clinica. È il senso del progetto End of Silence, costruito attorno all’omonimo brano della cantautrice Silvia Salemi.

“Il mondo della terapia del cancro è cambiato tanto negli ultimi 10-15 anni, solo che non sempre ne abbiamo la percezione. Un paziente su due che si ammala oggi potrebbe guarire e continuare la sua vita, la sua traiettoria, insieme alla sua famiglia. Quello che va cambiato è anche il modo in cui si vive questa notizia e questo percorso: per questo è importante lavorare sulla percezione”, osserva Paola Morosini, Medical Affairs Head Oncology AstraZeneca.

“Siamo stati entusiasti di supportare l’idea di una cantante che ha deciso di dare questo messaggio, di far cambiare lo stigma che di solito accompagna una diagnosi. Lavorare sulla campagna End of Silence significa porre fine al silenzio sulle sorti dei pazienti con tumore, che non devono combattere una battaglia, ma vivere al meglio tutte le potenzialità che la cura può dare loro, con sicurezza e con certezza, insieme alla loro famiglia e ai loro caregiver”.