La Società Italiana di Pediatria e l’Associazione Culturale Pediatri intervengono nel dibattito sviluppatosi intorno alla guida “Oltre lo sguardo. Guida pratica su varianza di genere, orientamenti sessuali e omogenitorialità per un ambulatorio pediatrico accogliente”, dopo la lettera inviata da Marina Terragni, titolare dell’Autorità garante per l’infanzia e l’adolescenza, che la contestava.
Le due Società rispondono a loro volta con una comunicazione inviata all’Autorità Garante per l’infanzia e l’adolescenza, per chiarire finalità e contenuti del documento, nato per aiutare i pediatri a comprendere e affrontare situazioni già esistenti, che possono presentarsi negli ambienti di cura.
Nella lettera, SIP e ACP definiscono le osservazioni ricevute “un’occasione utile” per contribuire a un confronto scientifico che, su temi complessi e sensibili, deve restare “aperto, rispettoso e sottratto a contrapposizioni di carattere ideologico”. Le due Società condividono inoltre la necessità di porre al centro “il superiore interesse del minore”, con un approccio prudente, individualizzato e fondato sulle migliori evidenze disponibili.
“Non è una linea guida clinico-terapeutica”
SIP e ACP precisano che la guida è uno strumento informativo e formativo. Non promuove determinate scelte e non attribuisce al pediatra il compito di definire l’identità di un bambino o di un adolescente. Il documento, sottolineano, non è una linea guida clinico-terapeutica, non contiene protocolli farmacologici e non formula raccomandazioni su trattamenti ormonali o chirurgici.
Viene ribadito che l’obiettivo è offrire ai pediatri conoscenze di base e strumenti relazionali per accogliere senza pregiudizi bambini, adolescenti e famiglie appartenenti a minoranze di genere o sessuali, nel rispetto dei principi deontologici di cura, non discriminazione e aggiornamento professionale.
La definizione della diagnosi, dei percorsi assistenziali e dei criteri di riferimento ai servizi competenti rientra nel lavoro del Tavolo tecnico di approfondimento sul trattamento della disforia di genere istituito presso il Ministero della Salute, del quale la SIP fa parte e alle cui indicazioni la Società si attiene.
Transizione sociale, prudenza e percorsi individualizzati
Uno dei passaggi centrali della lettera riguarda la transizione sociale in età evolutiva. SIP e ACP condividono la necessità di “particolare cautela” nelle decisioni che riguardano bambini in età prepuberale, precisando che l’affermazione sociale può persistere dopo la pubertà oppure rappresentare una fase esplorativa dell’identità.
Le due Società chiariscono però che la possibilità di una successiva ri-transizione dimostra che l’affermazione sociale non può essere definita, in termini assoluti, un percorso “senza ritorno”. Il compito dei professionisti, si legge nella lettera, è accompagnare le possibili traiettorie evolutive “senza anticiparne l’esito” e senza svalutare ciò che il bambino o l’adolescente esprime in una determinata fase della propria vita. In presenza di sofferenza clinica, può rendersi necessario l’invio a professionisti della salute mentale con competenze specifiche.
Persistenza e “desistenza”: evitare letture deterministiche
SIP e ACP affrontano quindi il tema della cosiddetta “desistenza”, cioè la possibilità che una varianza di genere manifestata nell’infanzia non persista in adolescenza o in età adulta.
Le due Società concordano sul fatto che la varianza di genere nell’infanzia non consenta di prevedere automaticamente l’identità che la persona svilupperà successivamente. Per questo, scrivono, è necessario evitare letture deterministiche e lasciare aperte le diverse possibilità evolutive.
Nella lettera si precisa inoltre che alcune percentuali spesso citate sulla “desistenza” derivano soprattutto da studi di follow-up condotti tra il 2008 e il 2013, poi oggetto di critiche metodologiche relative alla selezione dei campioni e alla classificazione delle persone perse al follow-up. Per SIP e ACP, tali dati devono quindi essere interpretati con cautela e non possono essere usati per stabilire in anticipo il percorso individuale di un bambino.
WPATH, Cass Review e Tavolo tecnico ministeriale
La lettera entra anche nel merito delle fonti scientifiche utilizzate. Per quanto riguarda gli Standards of Care 8 della World Professional Association for Transgender Health, SIP e ACP riconoscono che si tratta di raccomandazioni di un panel di esperti internazionali che, in alcuni punti, possono essere controverse, ma che nel complesso offrono suggerimenti ai professionisti nella gestione di minori e adulti con varianza, incongruenza e disforia di genere.
Le due Società ricordano inoltre che la guida non tratta protocolli farmacologici né revisioni sistematiche sui farmaci. Gli autori dichiarano di essere consapevoli del dibattito nazionale e internazionale sui trattamenti ormonali in età pediatrica e richiamano il Tavolo tecnico sulla Disforia di Genere istituito nel 2024, del quale SIP fa parte e alle cui decisioni si riferirà.
Quanto alla Cass Review, SIP e ACP spiegano che non è stata citata perché la guida non è una revisione sistematica o una metanalisi sulle terapie ormonali. La lettera ricorda che la Cass Review ha considerato deboli le evidenze disponibili per la prescrizione dei sospensori della pubertà negli adolescenti transgender, ma aggiunge che le sue conclusioni sono state anche criticate nella comunità scientifica internazionale per profili metodologici ed etici.
Il principio di precauzione e il ruolo del pediatra
Un altro chiarimento riguarda il principio di precauzione. SIP e ACP distinguono tra variazioni congenite delle caratteristiche sessuali e varianza di genere. Nel primo caso, il principio di precauzione riguarda soprattutto l’opportunità di rinviare interventi medico-chirurgici irreversibili quando non siano necessari per tutelare la vita o la salute del bambino.
Nel caso della varianza di genere, invece, la guida non propone alcun intervento medico. Richiama piuttosto l’importanza dell’ascolto, dell’accoglienza e del sostegno al minore e alla famiglia, con invio ai servizi specialistici quando siano presenti disforia, sofferenza clinicamente significativa o altre condizioni che richiedano una valutazione approfondita.
Secondo SIP e ACP, il compito del pediatra resta quello proprio della relazione di cura: ascoltare, riconoscere eventuali condizioni di disagio, accogliere senza pregiudizi e, quando necessario, indirizzare il minore e la famiglia verso professionisti competenti. Accogliere una domanda non significa confermare automaticamente un’identità né orientare il bambino o l’adolescente verso un esito prestabilito.
Orientamento sessuale, omogenitorialità e famiglie
SIP e ACP chiariscono anche perché nella guida siano presenti capitoli dedicati all’orientamento sessuale e alle famiglie omogenitoriali. La ragione, si legge nella lettera, è legata alla realtà quotidiana degli ambulatori pediatrici: i pediatri incontrano bambini e adolescenti appartenenti a minoranze sessuali e bambini che crescono in famiglie omogenitoriali, e devono quindi conoscere i possibili bisogni di queste persone, garantendo un’assistenza rispettosa e non discriminatoria.
La letteratura internazionale disponibile, precisano le due Società, non documenta differenze negli esiti di sviluppo dei bambini riconducibili all’orientamento sessuale dei genitori. La guida si concentra quindi sulla relazione di cura e sulla tutela del bambino, indipendentemente dalla composizione della famiglia o dalle modalità con cui è venuto al mondo. Il documento non intende invece esprimere valutazioni sulla disciplina giuridica della gestazione per altri, vietata dall’ordinamento italiano.
Neurodivergenza e incongruenza di genere
La lettera affronta anche il rapporto tra neurodivergenza e incongruenza di genere. SIP e ACP condividono che la letteratura internazionale rilevi una maggiore presenza di neurodivergenza nella popolazione con incongruenza di genere rispetto alla popolazione generale.
Allo stesso tempo, precisano che gli studi disponibili sono osservazionali e che le correlazioni individuate non consentono di stabilire una relazione di causa-effetto. Il compito del pediatra sarà quindi individuare i casi che presentano elementi riconducibili a un’ipotetica neurodivergenza e indirizzarli verso una valutazione specialistica complessiva.
Le storie di Anna e Liam: “Non percorsi generalizzabili”
SIP e ACP dedicano infine un passaggio alla narrazione delle storie contenute nella guida, in particolare a quella di Anna, che ha suscitato perplessità nel dibattito pubblico. Le due Società precisano che si tratta di una vicenda reale, con nomi ed elementi identificativi modificati per ragioni di riservatezza, inserita per rappresentare una delle situazioni che possono presentarsi nella pratica pediatrica. Nel caso descritto, il pediatra ha accolto una situazione già presente all’interno della famiglia, ha ascoltato i genitori e li ha indirizzati verso professionisti con competenze specifiche, senza definire l’identità della bambina, senza indicare un esito prestabilito e senza disporre l’attivazione della carriera alias.
La vicenda di Anna era stata posta in relazione con quella di Liam, adolescente arrivato all’osservazione clinica con una significativa sofferenza psicologica dopo aver sperimentato in famiglia ostilità e rifiuto. L’accostamento, spiegano SIP e ACP, non intendeva proporre percorsi generalizzabili, ma mostrare la varietà delle situazioni che i pediatri possono incontrare e richiamare l’importanza dell’ascolto, dell’assenza di pregiudizio e di una valutazione individualizzata.
Le due Società riconoscono tuttavia che l’estrema sintesi delle narrazioni, in particolare di quella relativa ad Anna, possa aver prodotto interpretazioni non corrispondenti all’intento degli autori e non aver restituito adeguatamente la complessità delle valutazioni compiute da famiglie e professionisti.
Agostiniani e Manetti: “Accoglienza e prudenza non sono principi contrapposti”
“Una società scientifica non può sottrarsi ai temi difficili soltanto perché suscitano divisioni. Il nostro compito è aiutare i pediatri a comprendere, ascoltare e orientare, mantenendo sempre al centro il superiore interesse del minore”, dichiarano i presidenti di SIP e ACP, Rino Agostiniani e Stefania Manetti.
“Accoglienza e prudenza non sono principi contrapposti, ma parti della stessa responsabilità di cura”, aggiungono.
Nella conclusione della lettera, SIP e ACP ribadiscono che “Oltre lo sguardo” nasce per colmare una carenza formativa e offrire ai pediatri un primo strumento di conoscenza, senza pretendere di esaurire il dibattito né proporre soluzioni valide per tutti, affinché nessun bambino incontri nel sistema sanitario rifiuto, stigma o discriminazione. Le due Società confermano inoltre la disponibilità a un confronto con l’Autorità garante per approfondire le questioni sollevate e valutare eventuali chiarimenti o integrazioni.
Disponibile un documento tecnico di domande e risposte
SIP e ACP rendono contestualmente disponibile un documento tecnico di domande e risposte sulla guida, nel quale vengono approfonditi i principali aspetti tecnico-scientifici con le relative fonti bibliografiche.
Le due Società hanno inoltre inviato all’Autorità garante per l’infanzia e l’adolescenza una lettera nella quale rispondono alle osservazioni sollevate e ribadiscono la propria disponibilità a un confronto istituzionale e scientifico, nell’interesse superiore dei bambini.
