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Cure primarie, il paradigma capovolto: dalla relazione di fiducia alla prestazione a chiamata

Gentile Direttore, per decenni il sistema di cure primarie italiano ha garantito una copertura sulle 24 ore, ma con un disegno preciso, e vale la pena ricordarlo a chi oggi finge di averlo dimenticato...

Gentile Direttore,
per decenni il sistema di cure primarie italiano ha garantito una copertura sulle 24 ore, ma con un disegno preciso, e vale la pena ricordarlo a chi oggi finge di averlo dimenticato.

Di giorno la copertura era assicurata in primis dal proprio medico di famiglia, e a cascata, dall’associazionismo: la medicina di gruppo e la medicina in rete, che mettendo in comune sedi, agende e accesso ai dati clinici estendevano l’apertura ben oltre l’orario del singolo studio e garantivano che, in assenza del proprio medico, ci fosse comunque un collega che poteva leggere quella storia clinica. Era una risposta strutturata, non un ripiego. Ed è qui che si consuma la prima responsabilità politica e amministrativa: nessuno l’ha mai spiegata ai cittadini. Nessuna campagna informativa, nessuna promozione paragonabile, per budget e per insistenza, a quella oggi riservata ai numeri unici e l’altro ieri ai CAU. Su base nazionale quasi nessun sistema sanitario regionale ha investito realmente per renderla semplicemente accessibile: prenotazione online, agende condivise, canali di contatto asincroni, teleconsulto strutturato, applicazioni che dicano al paziente chi è disponibile in quel momento e dove. La tecnologia c’era e c’è. È stata usata per costruire centrali telefoniche, non per rendere raggiungibile il medico che il cittadino ha scelto.

Di notte, nei fine settimana e nei festivi interveniva la continuità assistenziale. E anche qui c’era una logica, oggi rovesciata: i turni notturni e festivi rappresentavano storicamente la gavetta, la fase iniziale del percorso professionale, il passaggio attraverso cui si entrava nel sistema in attesa della convenzione e della propria zona carente. Erano un inizio, non una condanna. Con il ruolo unico di assistenza primaria quella stessa attività diventa condizione patologica cronica e permanente: notti e festivi non più come tappa di ingresso, ma come obbligo che accompagna il professionista fino alla pensione. Da rito di passaggio a sanzione a vita.

L’architettura complessiva, del resto, era chiara e didatticamente comprensibile a chiunque: il medico curante deputato alla gestione di lungo termine: prevenzione, diagnosi, cronicità, presa in carico; la guardia medica alla contingenza e all’urgenza minore delle ore notturne e festive; il 118 all’emergenza-urgenza maggiore in tandem con l’ospedale. Tre livelli, tre missioni, tre competenze. Copertura h24 non ha mai significato prestazione immediata a richiesta per qualunque bisogno: significava che, per ciascun tipo di bisogno, esisteva un interlocutore appropriato. La confusione tra questi livelli non è un incidente: è il presupposto necessario di tutto ciò che è venuto dopo.

Non è retorica di categoria. La letteratura internazionale è convergente e non da ieri: i lavori di Barbara Starfield hanno documentato che i sistemi sanitari a forte orientamento verso le cure primarie ottengono esiti migliori a costi inferiori, e la revisione sistematica pubblicata su BMJ Open nel 2018 da Gray e colleghi ha associato la continuità relazionale con lo stesso medico a una riduzione della mortalità per tutte le cause. La continuità non è un comfort organizzativo: è un determinante di esito.

Che l’Italia esprima una delle aspettative di vita più alte d’Europa non è ragionevolmente attribuibile alla sola dieta mediterranea. Ha pesato e pesa ancora, finché reggeva, una rete capillare di professionisti che conoscono i propri assistiti per nome, storia clinica e contesto familiare.

La narrativa che ha spostato la colpa
Il problema di sostenibilità e di finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale è reale e documentato. Ma la vera frattura non è stata contabile: è stata di governance. Di fronte al definanziamento pluriennale della sanità pubblica, agli errori (orrori) di programmazione del fabbisogno di professionisti, ai pronto soccorso trasformati in valvola di sfogo di un sistema in affanno, una parte della politica ha preferito non intestarsi il problema e costruire invece una narrativa alternativa: la colpa è del territorio, la colpa è del medico di famiglia che “non risponde”, che “non è mai reperibile”, che scarica sull’ospedale.

È una narrativa che i fatti hanno smentito, ma che ha funzionato benissimo come strumento di consenso. Nel frattempo la tenuta del sistema, ospedaliero e territoriale, è stata garantita non dalla programmazione, ma dalla dedizione dei professionisti del pubblico nella sua totalità. Una risorsa che si è scelto di dare per scontata, e che si sta esaurendo.

Il modello Instagram applicato alla sanità
Da quella narrativa discende una riprogettazione: la medicina generale, cioè la general practice fondata su un rapporto continuativo e su una scelta libera, viene di fatto demonizzata e sostituita da un’industrializzazione meccanicistica dell’accesso. Ogni bisogno, e sempre più spesso ogni capriccio, deve trovare risposta immediata. È il modello della gratificazione in quindici secondi, del picco di dopamina da social network trasferito alla domanda di salute.

L’ultima campagna promozionale in ordine di tempo è quella con cui la Regione Lazio ha accompagnato l’estensione a tutto il territorio regionale del numero europeo armonizzato 116117, operativa dal 24 agosto e gestita da ARES 118 con un primo livello di risposta infermieristica e un secondo livello medico. Il messaggio veicolato sui social è emblematico: una smorfia, un fastidio minimo, e la soluzione è il numero. Non “chiama il tuo medico”. Non un’informazione su per cosa sia ragionevole attendere e cosa no. Non un briciolo di educazione sanitaria sulla differenza tra sintomo e urgenza.

Si è scelto, cioè, di non insegnare a gestire l’ansia globale e di insegnare invece la via facile della chiamata per qualunque sciocchezza. Con un problema di fondo: la gratificazione promessa nella realtà si realizzerà poco, e noi medici lo prevediamo con ampio consenso, e quando in si realizzerà per quei pochi, sarà istantanea e senza memoria, per tutti gli altri, dimenticata e sopita dai sicuri inceppamenti del sistema troppo complesso per una gestione a call center. Nessuno, tuttavia, spiega quale sia lo scotto sul lungo periodo…

Il centralone e il medico a ore
Il 116117 non ha un’organizzazione omogenea sul territorio nazionale, e questo di per sé è già un indicatore di quanto poco sia stato governato il processo. Ma il punto critico è un altro. In diverse realtà si sta configurando l’istituzione di centrali telefoniche in cui vengono collocati medici retribuiti a ore, sottratti alle rispettive Aggregazioni funzionali territoriali e ai propri assistiti, per rispondere al telefono a pazienti non noti, per qualunque necessità, e a qualunque capriccio, spesso in assenza di indicazioni chiare e vincolanti sul rinvio del paziente al percorso presso il proprio medico di fiducia negli orari in cui quel percorso è disponibile.

Si smonta così, pezzo per pezzo, la relazione tra cittadino e professionista scelto. Al suo posto si offre chi è di turno in quel momento: qualcuno che il paziente non conosce, che spesso non saprà nemmeno identificare, e che a sua volta non conosce lui. Un professionista che, per effetto del ruolo unico di assistenza primaria così come è stato disegnato, è oggi obbligato a turni diurni, notturni e festivi in una logica a cavallo tra il call center e il prestatore d’opera occasionale: un giorno alla continuità assistenziale, un giorno al centralone, un giorno alla Casa di comunità. E marginalmente, ormai davvero marginalmente, nel proprio studio, che è il luogo dove quel processo di analisi, cura e fiducia avrebbe dovuto essere costruito e presidiato.

Il conto: frammentazione, confusione, fuga
Il risultato clinico è sotto gli occhi di chiunque lavori sul campo: percorsi frammentati, pazienti che saltano e rimbalzano da un servizio all’altro, con soggetti che all’interno dello stesso sistema di assistenza primaria finiscono per concorrere e scontrarsi tra loro e interferire reciprocamente. Il paziente ha sentito un parere alla continuità assistenziale, uno diverso all’AFT, un terzo al numero unico. Questo accade sempre, e ovunque, quando un processo non viene governato e i percorsi non vengono definiti. Non piu’ tardi di ieri ascoltavo le doglianze di un’infermiera per il percorso infernale di una sua parente tra tutti questi servizi, e dopo averle ascoltate il verdetto era uno solo: ma per quale motivo non avete prima di tutto chiamato il vostro medico di famiglia? L’espressione da Errore404 del computer si è palesata sul suo volto…. E una logica e credibile spiegazione, al di fuori del “volevamo risolvere tutto e subito”, per poi non aver risolto nulla e anzi…. non è comparsa.

Il risultato professionale è altrettanto prevedibile. Chi fa questo mestiere seriamente e con un orizzonte temporale lungo non accetterà in prospettiva un’organizzazione del lavoro che riduce l’atto medico a contatto occasionale, né la responsabilità clinica su percorsi che non può governare. Per i giovani che avrebbero dovuto entrare in medicina generale, il messaggio è già arrivato: quel lavoro, così com’è oggi disegnato, non è più attrattivo nel pubblico. Non è una previsione, sono i numeri delle borse e dei bandi e dei relativi candidati iscritti. Rimane solo in questo scenario un futuro nella medicina generale totalmente privata.

La privatizzazione che nessuno dichiara
Da qui la traiettoria finale, che è la parte meno detta e più concreta. Il professionista che non accetta un’organizzazione da impiegato mobile, spostato di sede in sede, con tutto il rispetto per il lavoro degli operatori di call center, che è altro mestiere e va riconosciuto come tale, andrà a lavorare nel privato. E allora chi potrà permetterselo avrà ancora un medico di fiducia, pagando ogni visita e ogni prestazione, magari attraverso una polizza assicurativa. Chi non potrà, continuerà a rimbalzare tra un centralone telefonico, una Casa di comunità presidiata da un medico di Ruolo Unico scontento, senza lo smonto dal turno notturno e le ore di ferie pagate, oppure da uno specializzando che deve arrotondare o magari da un gettonista nei momenti in cui non si troverà la copertura.
Non è una previsione catastrofista: è il meccanismo che si attiva ogni volta che si smantella un servizio pubblico senza dichiarare in modo trasparente di volerlo fare.

Cosa chiediamo
Come SNAMI Emilia-Romagna chiediamo che si torni a distinguere ciò che è distinto. Le cure primarie non sono un servizio di emergenza-urgenza e non possono essere valutate con i suoi indicatori. Il 116117 può essere uno strumento utile solo se è progettato per ricondurre il cittadino al proprio medico e al proprio percorso, non per sostituirlo; se ha regole di triage omogenee e verificabili; se non viene alimentato sottraendo professionisti agli assistiti che hanno in carico.

Chiediamo che il ruolo unico venga cancellato per i suoi effetti funesti sull’organizzazione del lavoro, e che l’investimento torni dove produce esiti: sullo studio del medico, sul personale di studio, sul team, sulla presa in carico di ciascun paziente.

E chiediamo, soprattutto, che chi governa smetta di cercare consenso immediato su un sistema i cui risultati si misurano in decenni. Perché il conto di questa stagione non lo pagherà chi la sta progettando. Lo pagheranno i pazienti che, tra dieci anni, non avranno più nessuno che li conosca.

Roberto Pieralli, MD, MHA
Presidente SNAMI Emilia-Romagna

01 Settembre 2026