Building the plane while flying it è un’espressione che sintetizza in modo efficace un problema centrale che si presenta a chi è chiamato a contrastare un’emergenza sanitaria “nuova”. Chi ha responsabilità di sanità pubblica, il decisore politico, deve intervenire rapidamente, basando spesso le proprie scelte iniziali su dati preliminari, incompleti, che possono portare a conclusioni suscettibili di evolvere rapidamente. E d’altra parte, chi deve fornire dati scientifici necessari a orientare le scelte non può rifugiarsi nella necessità di rispettare i tempi della scienza ordinaria, ma deve produrre ed interpretare nuove conoscenze, esplicitandone i limiti di affidabilità, senza dare false illusioni di infallibilità, un atteggiamento che, peraltro, caratterizza il metodo scientifico in quanto tale.
Riflettere su come si sono generate le decisioni nel corso della pandemia da COVID-19 e sulla loro qualità può essere un’operazione utile sia a capire se l’infrastruttura scientifico-sanitaria del Paese sia stata adeguata, sia ad analizzare il rapporto tra scienza e politica in quegli anni. Ma perché queste riflessioni generino informazioni utili a migliorare la capacità di risposta del Paese a possibili nuove emergenze, pensiamo sia necessario rispettare alcuni criteri.
In primo luogo, nella valutazione delle azioni intraprese e dei documenti che ne sono alla base, va chiaramente distinto il livello tecnico-scientifico da quello politico decisionale. Talvolta, infatti, nel dibattito pubblico sembra che questi due livelli si confondano; invece, tra di essi c’è sempre una distanza. E, nel giudicare i provvedimenti a suo tempo adottati, bisognerebbe valutare soprattutto due aspetti: se si siano basati effettivamente sulle migliori conoscenze scientifiche disponibili al momento e quali altri elementi di natura politico-sociale siano stati presi in considerazione. Vale la pena ricordare che anche l’elaborazione di linee guida secondo il metodo GRADE, una delle pietre angolari della cosiddetta medicina basata sulle evidenze, mantiene chiaramente distinti i processi di analisi e di valutazione delle evidenze scientifiche da quello di formulazione delle raccomandazioni. Queste, ovviamente, devono partire da evidenze di efficacia, ma devono considerare anche altri aspetti, come il bilancio tra benefici e rischi, le risorse richieste, l’impatto sull’equità, l’accettabilità e, nella formulazione delle raccomandazioni, devono coinvolgere anche persone che non siano professionisti e tecnici in senso stretto, ma laici portatori di interesse nell’ambito considerato.
Un secondo aspetto strettamente correlato a quello sopra menzionato è proprio che cosa dobbiamo intendere, in questo contesto, per evidenze scientifiche. Nel corso di un evento drammatico come il diffondersi di una pandemia, le evidenze evolvono rapidamente non solo nel loro contenuto, ma soprattutto in termini di affidabilità. All’inizio, infatti, le evidenze disponibili saranno prevalentemente basate su opinioni di esperti, derivate da dati ottenuti su patologie analoghe; a poco a poco si aggiungeranno dati osservazionali o sperimentali limitati e, infine, dati provenienti da ampie sperimentazioni condotte con un adeguato rigore metodologico. E chi ha il compito di presentare queste evidenze al decisore politico, ma anche al pubblico, dovrebbe esplicitare la qualità delle evidenze su un determinato argomento, ad esempio utilizzando la formulazione GRADE che esprime un giudizio in termini di probabilità che un’informazione ritenuta corretta venga modificata significativamente da ulteriori studi. È poi importante che si valuti criticamente tutta l’evidenza disponibile in un dato momento. In questo senso, le cosiddette “living systematic review” sono state uno strumento importante per tracciare – e valutare in tempo reale ed in modo trasparente – l’evoluzione delle conoscenze su specifici aspetti della terapia o della prevenzione del COVID-19.
Tra chi si esercita nel valutare i provvedimenti adottati durante la pandemia da COVID-19, non manca chi invece utilizza quello che gli anglosassoni chiamano cherry picking andando a pescare, nella sterminata letteratura prodotta su questa malattia, un singolo articolo che apparentemente contraddice le basi scientifiche di un qualche provvedimento, senza preoccuparsi di valutare le evidenze disponibili su di uno specifico aspetto nel loro complesso e neanche la qualità metodologica di quel singolo studio. E non manca chi incorre nel cosiddetto hindsight bias, ovvero giudicare provvedimenti assunti in un determinato momento sulla base di ciò che sarebbe stato scoperto in seguito.
Da poco circola in rete un documento tecnico elaborato per la Commissione parlamentare d’inchiesta sulla gestione dell’emergenza sanitaria da SARS-CoV-2, che critica aspramente le circolari del Ministero della Salute contenenti raccomandazioni per la gestione domiciliare del COVID-19, emanate tra novembre 2020 e febbraio 2022. In particolare, viene stigmatizzata la cosiddetta “vigile attesa”, espressione presente solo nelle circolari del 2020 e del 2021, che, sulla base di un’evidenza al tempo negativa per terapie efficaci, non implicava necessariamente un’inerzia clinica e terapeutica, bensì comportamenti basati sul monitoraggio clinico, sul controllo della saturazione, sul trattamento sintomatico e sui criteri di escalation. A una valutazione scientifica attenta, i documenti ministeriali appaiono coerenti con le migliori conoscenze disponibili all’epoca, e in linea con le raccomandazioni delle linee guida internazionali del 2020-2022 (IDSA, NIH, NICE, WHO), che indicavano, per i pazienti non ospedalizzati con malattia paucisintomatica e senza fattori di rischio, unicamente terapia di supporto, controllo dei sintomi e osservazione clinica. E del resto, quando emersero prove adeguate, le stesse indicazioni ministeriali italiane furono modificate con l’introduzione di raccomandazioni per l’uso, per pazienti a rischio più elevato, nel 2021 di anticorpi monoclonali e nel 2022 di antivirali.
Questo, ovviamente, non sottrae quelle indicazioni alla possibilità di critica. Si può discutere una formula comunicativamente poco felice (“vigile attesa” può evocare un immobilismo clinico che il documento in realtà non promuoveva), così come le diseguaglianze e la scarsa tempestività nell’attuazione degli interventi assistenziali a livello territoriale. Ma altra cosa è invece riscrivere a posteriori la storia scientifica, attribuendo tra l’altro alle autorità sanitarie la colpa di non aver raccomandato la prescrizione di farmaci la cui efficacia, allora come in seguito, non è mai stata documentata. Valga come esempio il caso del farmaco antiinfiammatorio indometacina, che lo stesso documento tecnico oggi promuove, a posteriori, come una soluzione a suo tempo incautamente non adottata, che sarebbe stata invece in grado, a suo dire, di modificare in modo sostanziale il decorso clinico della malattia e la mortalità correlata, ma lo fa unicamente interpretando in modo soggettivo modelli patogenetici, su basi di evidenza metodologicamente fragili, inconclusive e inconsistenti. Attirando su queste basi l’attenzione della revisione politica, secondo una logica valutativa di stampo più ideologico, lontana dai principi dell’imparzialità scientifica.
Un terzo ed ultimo aspetto riguarda l’identificazione di chi è chiamato ad analizzare le evidenze a supporto delle decisioni di politica sanitaria. Questo compito può essere affidato ad agenzie o istituzioni che normalmente operano come organi tecnici delle autorità politicheo a gruppi costituti da persone con un ruolo professionale e un profilo tecnico scientifico che li metta in condizione di rappresentare adeguatamente il settore scientifico di riferimento. Va invece evitata ogni scelta basata su una interpretazione fiduciaria del rapporto tra politica e singoli esperti. E analoghe considerazioni potrebbero essere fatte per quanto riguarda la scelta dei tecnici che supportino le valutazioni scientifiche ex post.
La tensione (e la torsione) tra valutazione scientifica e giudizio politico è un fenomeno che si manifesta in numerosi Paesi. Negli Stati Uniti un caso emblematico è quello che si è sviluppato di recente intorno alla figura di Anthony Fauci, già direttore del NIAID. Le sue note private sull’emergenza COVID-19, rese pubbliche alla vigilia della sua convocazione al Senato, mostrano quanto complesso fosse il confine tra evidenza in evoluzione, comunicazione e decisione politica. Il controllo parlamentare può essere legittimo e necessario. Ma quando l’accertamento dei fatti tende a trasformarsi nella ricerca retrospettiva di un colpevole, il rischio è che non venga più giudicata la qualità delle evidenze, bensì l’adesione a una narrazione politica. L’American Society for Microbiology lo ha ricordato con una formula efficace: presentare onestamente evidenze che cambiano non è incoerenza, ma integrità scientifica.
La scienza non deve governare al posto della politica. Ma una politica che delegittima il metodo scientifico quando i risultati non coincidono con una tesi precostituita rinuncia a uno dei suoi strumenti più preziosi. Nelle prossime emergenze non avremo bisogno di una scienza senza errori, perché una scienza senza errori non esiste. Avremo bisogno di una scienza libera, trasparente e capace di correggersi e di istituzioni capaci di ascoltarla, valutarla criticamente e modificare le proprie decisioni quando cambiano i dati. La lezione della pandemia non è che la scienza abbia sempre ragione, ma che oltre la scienza non esiste alcun criterio per scegliere i migliori strumenti di salvaguardia della nostra salute.
Andrea Antinori
Enrico Girardi
Emanuele Nicastri
Francesco Vairo
Fabrizio Maggi
Inmi Spallanzani
Crediti Foto Massimo Berruti
