ESC 2026, cuore e rene sempre più vicini. Dalle nuove Linee guida CKD allo scompenso, gli SGLT2i al centro della protezione cardiorenale

Si è chiuso il 31 agosto a Monaco di Baviera l’European Society of Cardiology (ESC) Congress 2026, quattro giorni nei quali la cardiologia europea ha messo sempre più a fuoco un concetto destinato a incidere sulla pratica clinica: il rischio cardiovascolare non può più essere letto separando nettamente cuore, rene e metabolismo. A tradurre questa visione in indicazioni operative due delle principali novità presentate al Congresso:  le prime Linee guida ESC sulla gestione delle malattie cardiovascolari nei pazienti con malattia renale cronica (CKD), elaborate insieme alla European Renal Association (ERA), e le nuove Linee guida sullo scompenso cardiaco con il contributo dell’Heart Failure Association (HFA); entrambe pubblicate sull’European Hearth Journal.

A fare da filo conduttore è la necessità di anticipare diagnosi e trattamento e, sul versante farmacologico, emerge in particolare il ruolo degli SGLT2 inibitori o gliflozine: farmaci nati nell’ambito diabetologico che oggi hanno dimostrato benefici cardiovascolari e renali ben oltre il controllo della glicemia.

CKD, il rene entra definitivamente nella valutazione del rischio cardiovascolare

Per la prima volta l’ESC dedica un documento specifico alla relazione tra malattia cardiovascolare e CKD, in collaborazione con la nefrologia europea. Un passaggio non soltanto formale: in Europa si stimano circa 100 milioni di persone con malattia renale cronica e la CKD aumenta il rischio di un ampio spettro di patologie cardiovascolari. Allo stesso tempo, le malattie cardiovascolari possono accelerare il deterioramento della funzione renale.

“Le due condizioni si supportano negativamente l’una con l’altra”, spiega Pasquale Perrone Filardi, professore ordinario di Cardiologia e direttore del Dipartimento di Scienze Biomediche Avanzate dell’Università Federico II di Napoli e Past President SIC. “Le malattie cardiovascolari, soprattutto lo scompenso, promuovono la malattia renale. La malattia renale è uno dei fattori di rischio più importanti, un fattore causale per la malattia cardiovascolare”. Per Perrone Filardi, mettere insieme in un unico documento cuore e rene significa soprattutto rafforzare “da un punto di vista culturale e, speriamo, operativo” la diagnosi precoce e il trattamento tempestivo.

Il primo cambio di passo riguarda quindi lo screening. Le Linee guida raccomandano di misurare la creatinina e calcolare l’eGFR e di ricercare l’albuminuria attraverso il rapporto albumina/creatinina urinaria, uACR. Entrambi i parametri servono non soltanto a diagnosticare la CKD, ma anche a definire meglio il rischio cardiovascolare. La misurazione dell’eGFR e dell’uACR su un campione di urine del mattino riceve una raccomandazione di classe I; per confermare la cronicità delle alterazioni sono indicate due misurazioni nell’arco di almeno tre mesi.

La strategia viene sintetizzata dall’ESC nell’acronimo “STAMP on CKD”: Screen, Triage, Address CKD Risk, Modify CVD management, Plan health services. Il primo passaggio è particolarmente netto: sottoporre a screening per CKD i pazienti con malattia cardiovascolare già al momento della diagnosi, utilizzando insieme eGFR e albuminuria.

È soprattutto l’albuminuria, però, a rimanere ancora fuori dalla routine in molti casi. “Quello che vediamo oggi è una sottodiagnosi della malattia renale”, osserva Perrone Filardi. “La valutazione del filtrato glomerulare più o meno è fatta di routine, ma manca l’altro elemento, quello del rapporto albumina-creatinina, che ancora oggi è pochissimo utilizzato». Eppure, sottolinea, le Linee guida promuovono con il massimo livello di evidenza lo screening anche attraverso la ricerca di albumina nelle urine.

SGLT2i, intervenire presto per proteggere rene e cuore

Una volta individuata precocemente la CKD, il secondo passaggio è trattarla altrettanto precocemente. È qui che le nuove raccomandazioni consolidano il ruolo delle terapie capaci di agire contemporaneamente sulla progressione del danno renale e sugli eventi cardiovascolari.

Le Linee guida raccomandano ACE-inibitori o sartani alla dose massima tollerata per ridurre progressione della CKD ed eventi cardiovascolari. Ma attribuiscono un ruolo centrale agli SGLT2-inibitori. Nei pazienti con CKD e diabete di tipo 2 con eGFR pari o superiore a 20 ml/min/1,73 m², gli SGLT2i sono raccomandati, con classe I e livello di evidenza A, per ridurre sia il rischio di insufficienza renale sia gli eventi cardiovascolari, indipendentemente dal controllo glicemico. Una raccomandazione di classe I A è prevista anche nei pazienti senza diabete con eGFR di almeno 20 ml/min/1,73 m² e albuminuria significativa. Nello specifico però, ogni gliflozina dispone di proprie indicazioni e di specifiche soglie di eGFR che ne condizionano la prescrivibilità.

Accanto alle gliflozine trovano spazio altre terapie cardiorenali: finerenone, antagonista non steroideo del recettore dei mineralcorticoidi, è raccomandato in specifici pazienti con CKD e diabete di tipo 2, mentre semaglutide è suggerita in determinate categorie di pazienti diabetici con CKD e albuminuria per ridurre progressione renale ed eventi cardiovascolari.

Le linee guida ribadiscono come inizio precoce e prosecuzione a lungo termine delle terapie modificanti il rischio possano massimizzare il beneficio. Attendere che l’albuminuria aumenti o che l’eGFR scenda ulteriormente può significare perdere una finestra utile di intervento.

È una trasformazione che amplia anche le responsabilità della cardiologia. Per Perrone Filardi, il cardiologo è ormai “al centro di questa costellazione” rappresentata dalla sindrome cardio-nefro-metabolica e può diventare il regista di un percorso che, quando necessario, coinvolge altri specialisti. “L’attenzione verso il rene sta rapidamente crescendo”, sottolinea, e “oggi il cardiologo dispone degli strumenti per intervenire sia sulla componente metabolica sia su quella renale del rischio cardiovascolare”.

Scompenso, nuova classificazione e terapia sempre meno dipendente dalla frazione di eiezione

Lo stesso filo porta direttamente alle nuove Linee guida ESC sullo scompenso cardiaco. Anche qui una delle parole chiave è precocità: il documento adotta una classificazione per stadi che va dalla prevenzione nei soggetti a rischio, stadio A, fino allo scompenso avanzato, stadio D, con l’obiettivo dichiarato di iniziare il trattamento il prima possibile.

Cambia, inoltre, la classificazione basata sulla frazione di eiezione. La precedente categoria dello scompenso a frazione di eiezione lievemente ridotta, compresa tra 41% e 49%, viene eliminata. Restano due grandi fenotipi: scompenso a frazione di eiezione ridotta (HFrEF), ora definita da una LVEF inferiore al 50%, e scompenso a frazione di eiezione preservata (HFpEF), con LVEF pari o superiore al 50%. L’ESC motiva la scelta con le analogie fisiopatologiche e terapeutiche tra i pazienti precedentemente classificati nella fascia “mildly reduced” e quelli con frazione ridotta. Anche il termine “acute heart failure” viene sostituito da “decompensated heart failure”.

Ma è sul trattamento che il cambio di prospettiva diventa più evidente. Gli SGLT2-inibitori sono raccomandati con classe I A nei pazienti con scompenso sintomatico indipendentemente dalla frazione di eiezione, con l’obiettivo di ridurre il rischio di ospedalizzazione per scompenso o morte cardiovascolare. Anche gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi entrano nella terapia raccomandata lungo l’intero spettro della LVEF.

Per i pazienti con HFrEF rimangono inoltre pilastri terapeutici beta-bloccanti e ACE-inibitori o ARNI, mentre nella HFpEF ACE-inibitori, sartani o ARNI possono essere considerati per ridurre le ospedalizzazioni. Tra le altre novità, le Linee guida introducono una raccomandazione di classe IIa per semaglutide o tirzepatide nei pazienti con HFpEF e obesità.

Sinagra: “Le gliflozine coprono l’intero spettro dello scompenso”

“Non c’è dubbio che nell’intero ambito dell’insufficienza cardiaca, con vario grado di depressione e alterazione della funzione cardiaca, le gliflozine coprano l’intero spettro”, sottolinea Gianfranco Sinagra, presidente SIC, direttore del Dipartimento Cardio-toracovascolare ASUGI e della Scuola di Specializzazione in Malattie Cardiovascolari dell’Università di Trieste.

Gli SGLT2i, aggiunge, hanno dimostrato di “incidere sugli endpoint che comprendono ospedalizzazioni, eventi clinici e mortalità”. Da qui anche la necessità di non attendere la fase più avanzata della malattia: “bisogna iniziare precocemente le terapie” quando si identifica una disfunzione cardiaca, valutando attentamente anche i segnali di congestione e l’attivazione dei peptidi natriuretici. “Le evidenze sulle gliflozine – sottolinea Sinagra- appaiono trasversali rispetto a età, eziologia ed entità della disfunzione ventricolare”.

Il tema assume un peso particolare nella HFpEF, che continua a rappresentare una delle forme più complesse da riconoscere e trattare. Età, obesità, ipertensione, ipertrofia miocardica e danno renale possono sovrapporsi e rendere meno lineare la diagnosi. “L’obesità è una condizione nella quale l’HFpEF ha una discreta incidenza – spiega ancora Sinagra –.Qualche volta i peptidi natriuretici possono essere fuorvianti perché meno rappresentati come concentrazioni nei soggetti con obesità, e quindi è evidente che l’uso integrato di attenzione clinica, parametri ecocardiografici, in particolare sulla funzione diastolica, devono affinare e rendere sensibile il clinico in questo specifico contesto”.

Anche in questa popolazione gli SGLT2i assumono quindi un ruolo centrale. “Le gliflozine trasversalmente coprono tutto lo spettro”, afferma Sinagra, richiamando anche il legame con il danno renale precoce. La presenza di marker come il rapporto albumina-creatinina urinaria, anche quando il filtrato glomerulare è ancora conservato, può aiutare a intercettare un paziente nel quale il processo patologico è già iniziato.

È proprio questo il punto di contatto tra le due nuove Linee guida: non aspettare che il deterioramento di cuore o rene diventi clinicamente evidente, ma riconoscere prima i segnali di rischio e utilizzare le terapie che hanno dimostrato di poter incidere sulla traiettoria della malattia.

“Know Your Numbers”: all’ESC lo screening comincia dai cardiologi

L’elemento fondamentale dell’individuazione preventiva si è espresso sugli stessi delegati del Congresso ESC, dove un Cardiovascular Health Check è stato messo gratuitamente a disposizione dei partecipanti con il messaggio “Know Your Numbers”.

Il check-up, parte di uno studio clinico sponsorizzato dall’ESC per valutare il rischio cardiovascolare dei partecipanti e, in particolare, la consapevolezza degli operatori sanitari, comprendeva in circa 15 minuti la misurazione della pressione arteriosa e della circonferenza vita e una serie di esami: profilo lipidico, Lp(a), HbA1c, troponina I ad alta sensibilità, PCR ad alta sensibilità, NT-proBNP e creatinina sierica per il calcolo dell’eGFR. A questi si aggiungeva un campione urinario per la valutazione del rapporto albumina/creatinina. Una scelta che rende molto concreto il messaggio emerso dalle nuove Linee guida: valutare il rene significa anche valutare meglio il rischio cardiovascolare.

“In considerazione dell’importanza e del peso che ha il rapporto albuminuria-creatininuria, questo dovrebbe diventare un esame di routine”, osserva Massimo Grimaldi, presidente ANMCO e direttore dell’Unità operativa complessa di Cardiologia dell’Ospedale “Miulli” di Acquaviva delle Fonti (Bari). Tradizionalmente il cardiologo concentra l’attenzione su fumo, ipertensione, diabete e colesterolo LDL, ma l’albuminuria, sottolinea Grimaldi, aggiunge un’informazione rilevante nella prevenzione cardiovascolare.

Il problema è che una quota importante dei pazienti ad alto rischio cardiovascolare può avere già un interessamento renale senza saperlo. “Il paziente iperteso in un caso su cinque ha un problema renale, il paziente diabetico molto di più, uno su tre”, ricorda Grimaldi. Individuarli oggi ha però conseguenze terapeutiche concrete, perché “abbiamo delle armi per ritardare il peggioramento” della funzione renale, tra cui proprio le gliflozine. “Abbiamo il dovere di individuare questi pazienti perché in questo modo potremmo ridurre enormemente l’impatto delle malattie cardiovascolari. Il malato di patologia renale muore per il cuore, quindi il cardiologo e nefrologo devono necessariamente prendersi cura in un modo più efficace e più capillare di questi pazienti”.

Anche gli specialisti hanno ancora margini di miglioramento sulla prevenzione

A confermare quanto il tema riguardi anche chi quotidianamente si occupa di prevenzione cardiovascolare sono i risultati del Cardiovascular Health Check realizzato all’ESC Congress 2025 di Madrid, pubblicati sull’European Heart Journal in occasione dell’ESC 2026. Lo studio ha analizzato 1.366 professionisti sanitari: il 46,8% era in sovrappeso o obeso, il 23,2% presentava ipertensione e il 22,7% iperlipidemia; complessivamente, il 70,6% aveva almeno un fattore di rischio cardiovascolare e il 63,3% almeno uno modificabile.

Nonostante un profilo complessivamente più favorevole rispetto alla popolazione generale, la quota di fattori di rischio non riconosciuti risultava sostanzialmente simile: l’11,9% dei professionisti aveva un’ipertensione non diagnosticata e il 7,5% un’iperlipidemia non riconosciuta. Ancora più evidente il gap sul fronte dei trattamenti: in prevenzione primaria, tra coloro che secondo le Linee guida avrebbero dovuto assumere una terapia, soltanto il 27,6% utilizzava antipertensivi e il 60% farmaci ipoglicemizzanti, percentuali inferiori rispettivamente al 46,5% e all’85% osservati nei controlli.

In prevenzione secondaria, appena il 41,4% assumeva una terapia ipolipemizzante e solo il 9,2% una terapia antiaggregante; tra chi era trattato per il colesterolo, inoltre, soltanto il 22,2% raggiungeva il target di LDL raccomandato. Un risultato che restituisce un messaggio quasi paradossale ma molto concreto: conoscenza medica e accesso alle informazioni non bastano, da soli, a garantire l’applicazione della prevenzione su sé stessi. Gli stessi autori sottolineano infatti la necessità di strategie più sistematiche per tradurre le raccomandazioni delle Linee guida in comportamenti e trattamenti preventivi anche tra i professionisti sanitari.

Dall’ESC 2026 arriva un imperativo: misurare prima, riconoscere prima, trattare prima. eGFR e albuminuria entrano sempre più nella cassetta degli attrezzi del cardiologo; gli SGLT2-inibitori attraversano le tradizionali categorie di diabete, CKD e scompenso, trasformandosi in un’arma preventiva in caso di parametri renali rischiosi; e la protezione cardiovascolare diventa così sempre più, allo stesso tempo, protezione renale e metabolica.