Gentile Direttore,
ringrazio l’amico Claudio Cricelli per le osservazioni sull’analisi della Fondazione GIMBE sulla spesa sanitaria pubblica. Il confronto sul metodo è utile, purché si distinguano i limiti di ciascun indicatore dalla sua appropriatezza rispetto alla domanda cui deve rispondere.
L’analisi GIMBE non intende valutare l’efficienza complessiva dei sistemi sanitari né stabilire relazioni causali tra spesa ed esiti. L’obiettivo è più circoscritto: documentare le risorse destinate alla sanità attraverso schemi pubblici e obbligatori e la posizione dell’Italia nel confronto internazionale. Su questa premessa rispondo alle cinque osservazioni.
1. Il decimale
È corretto ricordare che il dato OCSE 2025 è preliminare e soggetto a revisione. Il passaggio dal 6,3% al 6,2% del PIL descrive quindi una variazione contenuta, che una revisione potrebbe modificare nell’arrotondamento. Ma la diagnosi di sottofinanziamento non poggia certo su quel decimale.
Il Documento di Finanza Pubblica e il database OCSE adottano perimetri e definizioni differenti. Non vi è quindi contraddizione tra l’aver definito «stabile» in aprile il rapporto del DFP e l’aver poi descritto la variazione della serie OCSE. I confronti temporali vanno effettuati all’interno della stessa fonte e dello stesso perimetro.
Per la stessa ragione, definire lo scarto «quattro volte inferiore alla varianza tra definizioni» non è tecnicamente appropriato: valori costruiti con numeratori diversi non rappresentano la varianza statistica di una stessa stima. Il quadro strutturale resta comunque invariato: nel 2025 l’Italia è al 6,2% contro una media OCSE ed europea del 7,1%, con un divario pro capite accumulato in quindici anni. La stessa OCSE rileva che, dopo il picco pandemico, il rapporto tra spesa sanitaria e PIL dell’Italia è sceso progressivamente sotto i livelli pre-pandemici. Una revisione del decimale non cambierebbe questa conclusione.
2. I perimetri
L’analisi GIMBE chiarisce che i Paesi finanziano la sanità attraverso assetti diversi: fiscalità generale, assicurazioni sociali obbligatorie e, in alcuni casi, assicurazioni private obbligatorie. Per confrontare sistemi differenti, OCSE, Eurostat e OMS utilizzano il System of Health Accounts, basato su definizioni comuni di funzioni sanitarie e schemi di finanziamento. La contribuzione assicurativa obbligatoria tedesca non è assimilabile alla spesa privata volontaria o a quella pagata direttamente dalle famiglie: è finanziamento collettivo e obbligatorio. L’indicatore risponde dunque a una domanda precisa: quale quota di risorse viene garantita collettivamente, attraverso la fiscalità generale o i contributi sociali?
La spesa sanitaria totale risponde a una domanda diversa. Sommare spesa pubblica, fondi, assicurazioni e pagamenti diretti delle famiglie descrive la spesa complessiva, ma non chi la finanzia né le conseguenze sull’equità. Inoltre, con i numeri citati da Cricelli, il divario non si riduce in termini assoluti: tra l’8,4% italiano e il 9,3% medio OCSE vi sono 0,9 punti percentuali, gli stessi che separano il 6,2% dal 7,1% della componente pubblica e obbligatoria.
La composizione delle fonti non sostituisce quindi il problema del finanziamento pubblico: lo rende più evidente. Secondo l’Ufficio parlamentare di bilancio, in Italia la componente pubblica copre il 73,1% della spesa sanitaria, contro oltre l’80% della media europea, mentre la spesa diretta delle famiglie raggiunge il 23,6%, quasi nove punti in più. Questo trasferimento dell’onere sui cittadini espone il sistema a criticità di equità e accessibilità.
3. Le parità di potere d’acquisto
È vero che le PPP utilizzate nei confronti internazionali della spesa pro capite riflettono il livello generale dei prezzi, non quello specifico della sanità. Per confrontare direttamente i volumi di prestazioni sarebbero preferibili PPP specifiche per la sanità. Ma l’OCSE indica le PPP riferite ai consumi individuali effettivi come i coefficienti più disponibili e affidabili per confrontare i livelli di spesa sanitaria tra Paesi. È dunque la metodologia standard dell’istituzione che produce i dati, non una scelta discrezionale di GIMBE.
Soprattutto, GIMBE non ha mai affermato che € 36,1 miliardi corrispondano alle prestazioni mancanti o che stanziarli produrrebbe automaticamente un determinato numero di servizi. La cifra rappresenta il differenziale di spesa sanitaria pubblica e obbligatoria tra l’Italia e la media dei Paesi europei dell’area OCSE, dopo l’aggiustamento per il potere d’acquisto. Né è corretto sostenere che misuri «quanto costerebbero i servizi altrui ai loro prezzi»: le PPP riconducono le spese nazionali a un livello comune di potere d’acquisto. In sintesi, € 36,1 miliardi rappresentano un differenziale comparativo di spesa, non una stima delle prestazioni mancanti.
4. La spesa è un input
Siamo d’accordo: la spesa è un input e, da sola, non misura prestazioni, qualità o risultati. Ma l’inferenza «meno spesa, quindi meno prestazioni, quindi meno qualità» non appartiene all’analisi GIMBE. Abbiamo scritto che il SSN continua a garantire buoni esiti di salute mentre si deteriora la capacità di offrire prestazioni tempestive, eque e finanziariamente accessibili. E abbiamo ribadito che le risorse non bastano: servono riforme strutturali che le traducano in servizi, investendo prioritariamente sul personale e sull’erogazione uniforme dei LEA.
Anche la formula «più spesa, meno accesso», ottenuta confrontando il 2019 con il 2024, incorre nello stesso errore metodologico contestato a GIMBE. Accostare l’aumento nominale della spesa alla crescita della rinuncia alle cure non dimostra né un rapporto causale né l’irrilevanza del finanziamento. Nel frattempo sono intervenuti pandemia, inflazione, arretrato assistenziale, aumento dei bisogni, carenze di personale e perdita di potere d’acquisto delle risorse.
Non è corretta neppure la lettura secondo cui il Country Report 2026 collocherebbe il problema solo nel personale, nell’iperprescrizione e nei colli di bottiglia organizzativi, «non nel livello della spesa». Tra le cause del peggioramento dell’accesso, la Commissione europea include anche l’elevata spesa privata e i gap di investimento, oltre a disuguaglianze regionali, carenze di personale e criticità organizzative. Rileva inoltre una quota pubblica inferiore alla media europea e pagamenti diretti delle famiglie nettamente superiori. Coerentemente, il Consiglio dell’Unione europea ha formalmente raccomandato all’Italia di garantire un accesso più tempestivo a un’assistenza sanitaria economicamente accessibile e di rimediare alle carenze di personale nelle professioni chiave.
Risorse e organizzazione non sono dunque alternative. Carenze di personale, scarsa attrattività delle professioni, insufficiente capacità produttiva e ritardi negli investimenti hanno anche una dimensione finanziaria. Senza riforme le risorse possono essere spese male; senza risorse adeguate e stabili le riforme non possono essere attuate.
5. Il rendimento della spesa marginale
Condividiamo il principio: l’impatto della spesa aggiuntiva dipende dalla sua destinazione. GIMBE sostiene da anni la necessità di rafforzare cure primarie, assistenza territoriale e personale sanitario.
Il confronto con la Germania sui ricoveri evitabili, tuttavia, non misura da solo il rendimento marginale della spesa. L’OCSE precisa che questi indicatori riguardano specifiche patologie e risentono di prevalenza, accessibilità ospedaliera, modalità di codifica e differenze organizzative. Avverte inoltre che tassi particolarmente bassi possono riflettere anche un minore accesso all’assistenza acuta. Dal confronto tra due Paesi non si può quindi ricavare una relazione causale tra livello della spesa ed efficienza delle cure primarie.
È corretto sostenere che l’allineamento alla media europea non produrrebbe automaticamente un ricovero evitato. Ma GIMBE non lo ha mai sostenuto. Il differenziale rispetto alla media europea documenta il ritardo finanziario: non è una proposta di allocazione lineare né un piano di spesa. Occorre discutere insieme di quante risorse servano e di come utilizzarle. Contrapporre le due domande crea un falso dilemma.
Accogliamo con interesse la proposta di un protocollo condiviso. Per valutarlo bisognerà esaminare, una volta pubblicati, metodi, indicatori, fonti e risultati del lavoro annunciato da LEDECS. Un sistema completo dovrebbe integrare spesa pubblica e obbligatoria, spesa privata e out-of-pocket, risorse reali pro capite, personale, capacità produttiva, tempi di attesa, rinuncia alle cure, equità ed esiti di salute.
Sostituire la quota pubblica di PIL con la sola spesa totale o con un indicatore sintetico di output per unità di risorsa non eliminerebbe i limiti metodologici: ne introdurrebbe altri. Un sistema sanitario può apparire efficiente comprimendo le remunerazioni, razionando implicitamente l’accesso o trasferendo una quota crescente dei costi sulle famiglie.
La conclusione dell’analisi GIMBE resta invariata: l’Italia destina alla sanità pubblica meno risorse dei Paesi con cui si confronta, presenta un’elevata spesa a carico delle famiglie e registra un progressivo peggioramento dell’accesso. Le risorse da sole non bastano; ma senza risorse adeguate, stabili e ben allocate non è possibile rilanciare il SSN.
Misurare meglio è indispensabile. Ma non significa smettere di misurare quanto il Paese sceglie di investire nella tutela pubblica della salute.
Nino Cartabellotta
Presidente, Fondazione GIMBE
