Orientamenti organizzativi per l’area post-acuzie ospedaliera

Gentile Direttore,
l’assistenza ospedaliera post-acuzie rappresenta una componente strategica dell’organizzazione sanitaria: consente di proseguire le cure dopo la fase acuta, favorire la stabilizzazione clinica e recuperare, quando possibile, le capacità funzionali della persona. Per svolgere efficacemente questa funzione è necessario distinguere due modelli assistenziali che, in passato, sono stati spesso ricondotti alla denominazione generica di lungodegenza post-acuzie: la degenza post-acuzie medica, identificata dal Codice 60, e la riabilitazione estensiva ospedaliera, identificata dal Codice 56c.

Sulla base delle disposizioni normative nazionali e regionali e della letteratura di riferimento, il contributo propone un’organizzazione più chiara di questi due setting, differenti per finalità, criteri di accesso, competenze professionali e risultati attesi, ma complementari all’interno della rete ospedaliera e territoriale.

Il quadro normativo nazionale, compresi il DPCM sui livelli essenziali di assistenza (LEA) del 2017 e gli indirizzi del 2021, contribuisce a delineare le specificità dei percorsi assistenziali e riabilitativi. Nell’ambito della classificazione considerata, il Codice 56c si affianca ai livelli identificati dai codici 56a e 56b.

La distinzione è sostanziale. Il Codice 60 risponde prevalentemente alla necessità di completare le cure e consolidare la stabilizzazione clinica; il Codice 56c è rivolto a persone con disabilità e potenzialità di recupero che necessitano di un programma riabilitativo ospedaliero, ma non sono in grado di sostenere un trattamento intensivo e richiedono ancora assistenza e sorveglianza continuative.

La scelta del setting dipende quindi dai bisogni prevalenti e dagli obiettivi della presa in carico. Un paziente con elevata complessità clinica, che necessita soprattutto di stabilizzazione medica e gestione delle comorbilità, può essere appropriato per il Codice 60. Un paziente fragile che richiede ancora sorveglianza ospedaliera, ma ha come obiettivo prioritario il recupero funzionale, può invece essere più indicato per il Codice 56c.

Degenza post-acuzie Codice 60: stabilizzare il paziente e completare le cure
Finalità e profilo dei pazienti
La degenza post-acuzie medica rappresenta una fase intermedia tra il ricovero per acuti e la dimissione verso un setting assistenziale adeguato alle condizioni della persona. I suoi obiettivi sono completare il percorso terapeutico avviato nel reparto per acuti, raggiungere o consolidare la stabilità clinica, gestire le comorbilità e le eventuali complicanze, assicurare un adeguato monitoraggio medico e infermieristico e predisporre una dimissione protetta. I pazienti eleggibili sono generalmente persone anziane e pluripatologiche che non necessitano più delle risorse proprie dei reparti per acuti, ma non sono ancora dimissibili in sicurezza. Tra i profili potenzialmente appropriati rientrano pazienti con patologie croniche riacutizzate a lenta risoluzione, condizioni cliniche complesse che richiedono trattamenti medici continuativi e deficit funzionali associati a bisogni assistenziali ancora rilevanti.

Per queste unità si propone una durata media indicativa del ricovero compresa tra 12 e 17 giorni, da modulare in relazione agli obiettivi clinico-assistenziali e alle condizioni individuali. Il riferimento non deve tradursi in un limite rigido, ma contribuire a orientare la programmazione e la valutazione dei risultati.

In quest’ottica, la denominazione «degenza post-acuzie» appare più coerente con la funzione dell’unità rispetto a «lungodegenza», termine che può evocare una permanenza prolungata indipendentemente dagli obiettivi assistenziali.

Collocazione e dimensionamento
Si propone di collocare le unità di Codice 60 all’interno dell’ospedale o in una sede adiacente ai reparti per acuti, mantenendo una propria identità organizzativa ed evitando la semplice conversione formale di posti letto per acuti.
Una collocazione nell’area della Medicina interna o della Geriatria appare coerente con la prevalente missione medico-internistica. La dotazione di personale medico, infermieristico e sociosanitario deve essere adeguata alla complessità dei pazienti e può essere integrata, quando necessario, dalle competenze fisiatriche e riabilitative.

Per quanto riguarda le dimensioni, si propone una dotazione di 10-15 posti letto negli ospedali medio-piccoli e fino a circa 30 posti letto nei presidi maggiori. Si tratta di riferimenti organizzativi da adattare al bacino di utenza, alla complessità assistenziale e alle risorse disponibili.

Un elemento qualificante della proposta è la possibilità di istituire nuclei dedicati ai pazienti con bisogni assistenziali particolarmente elevati, come persone portatrici di tracheostomia, dipendenti da supporti ventilatori o affette da pluripatologie complesse. La concentrazione di competenze e risorse specifiche consentirebbe di proseguire la stabilizzazione clinica dopo la fase intensiva, evitando permanenze non appropriate nei reparti ad alta intensità e preparando il successivo trasferimento verso una struttura residenziale o il domicilio, quando possibile.

È essenziale, tuttavia, evitare che la degenza post-acuzie diventi una risposta impropria a bisogni esclusivamente abitativi, economici o sociali, che richiedono interventi di natura diversa.

Accesso, dimissione e monitoraggio
L’accesso dovrebbe avvenire dai reparti ospedalieri per acuti, previa valutazione dell’appropriatezza clinica e assistenziale. La dimissione va pianificata fin dall’ingresso, tenendo conto dell’evoluzione clinica e del livello di autonomia raggiunto.
Le possibili destinazioni comprendono il domicilio, con eventuale attivazione dell’assistenza domiciliare integrata, le strutture residenziali assistite e i percorsi riabilitativi domiciliari o ambulatoriali. In caso di aggravamento non gestibile con le risorse disponibili nell’unità, deve essere previsto il trasferimento in un reparto specialistico o in un’unità di terapia intensiva, secondo le necessità cliniche.

La valutazione della qualità organizzativa dovrebbe basarsi su indicatori quali durata media della degenza, appropriatezza degli accessi, trasferimenti non programmati, incidenza delle infezioni e delle lesioni da pressione, riospedalizzazioni e attivazione delle dimissioni protette.

Riabilitazione Codice 56c: recuperare funzionalità e autonomia
Finalità e pazienti eleggibili
La riabilitazione estensiva ospedaliera si distingue dalla degenza post-acuzie medica per la finalità prevalente: recuperare le capacità funzionali e raggiungere il massimo livello di autonomia possibile, in relazione alle condizioni cliniche, alle disabilità e alle potenzialità individuali.
È rivolta a persone che non sono in grado di sostenere un programma riabilitativo intensivo, ma necessitano ancora di ricovero ospedaliero, sorveglianza medica e infermieristica continuativa e interventi riabilitativi strutturati.

Tra i potenziali destinatari rientrano persone con esiti di fratture o interventi ortopedici, pazienti anziani fragili con esiti di ictus e compromissione dell’autonomia, persone con recupero funzionale lento e pazienti con disabilità importanti che necessitano di un elevato supporto assistenziale associato a un programma riabilitativo.

Il percorso estensivo non deve necessariamente seguire un trattamento riabilitativo intensivo. In casi selezionati può precederlo, con l’obiettivo di migliorare le condizioni cliniche e funzionali e preparare il paziente a un eventuale trattamento di maggiore intensità, qualora ne sussistano i presupposti.

Équipe multiprofessionale e progetto riabilitativo individuale
La presa in carico richiede un’équipe multiprofessionale composta, in relazione ai bisogni della persona, dal medico specialista in Medicina fisica e riabilitativa (fisiatra), dal fisioterapista, dal logopedista, dal terapista occupazionale, dall’infermiere, dallo psicologo, dall’assistente sociale e dal dietista, oltre che da altri professionisti eventualmente necessari.

La responsabilità clinica e il coordinamento del percorso riabilitativo dovrebbero essere affidati, secondo il modello proposto, a un medico specialista in Medicina fisica e riabilitativa. Il fisiatra valuta l’appropriatezza del ricovero e definisce il Progetto riabilitativo individuale (PRI), che stabilisce obiettivi, interventi, modalità operative e tempi del trattamento.

Gli obiettivi devono essere realistici, misurabili e raggiungibili entro tempi definiti. Comprendono la prevenzione delle complicanze, il recupero delle capacità residue, il miglioramento dell’autonomia e la preparazione al rientro al domicilio o al reinserimento nel contesto di vita.
Come riferimento organizzativo, si propone almeno un’ora al giorno di intervento riabilitativo per sei giorni alla settimana, per un totale minimo di sei ore settimanali. La durata massima del ricovero viene indicata in 60 giorni, privilegiando una degenza più breve quando gli obiettivi siano stati raggiunti e le condizioni cliniche e funzionali consentano la dimissione.
Anche per il Codice 56c, tali parametri devono essere considerati alla luce delle disposizioni applicabili e delle caratteristiche dei pazienti, evitando che riferimenti temporali o quantitativi sostituiscano la valutazione individuale.

Dimensionamento e collocazione delle unità
La proposta considera adeguata una dotazione minima di 12 posti letto, mentre una capacità ricettiva di circa 30 posti letto potrebbe favorire un impiego efficiente delle risorse professionali e strutturali.
È preferibile collocare le unità di riabilitazione estensiva in prossimità delle strutture dedicate alla riabilitazione intensiva, così da agevolare il passaggio tra i diversi livelli di trattamento in relazione all’evoluzione clinica e funzionale.

Quando non siano presenti unità di riabilitazione intensiva, appare opportuno prevedere una collocazione in prossimità dei reparti medici e chirurgici per acuti, favorendo il coordinamento tra le competenze specialistiche. L’integrazione in un Dipartimento di Riabilitazione, ove presente, può rafforzare il raccordo organizzativo e professionale e assicurare una presa in carico coordinata nelle diverse fasi del percorso.

La dimissione deve essere pianificata attraverso un raccordo formalizzato con i servizi territoriali, ambulatoriali, domiciliari e residenziali, in modo da garantire la prosecuzione degli interventi necessari e consolidare i risultati raggiunti durante il ricovero.

Due modelli distinti, una rete assistenziale integrata
La tabella 1 sintetizza le principali differenze tra i due setting, evidenziandone le rispettive finalità e le implicazioni organizzative.

La distinzione tra Codice 60 e Codice 56c non rappresenta soltanto una classificazione delle tipologie di ricovero, ma una scelta di organizzazione sanitaria. Consente di collegare i bisogni prevalenti dei pazienti a obiettivi assistenziali definiti, competenze appropriate e percorsi di dimissione coerenti.

Una rete post-acuzie adeguatamente dimensionata può contribuire a ridurre la pressione sui reparti per acuti e a migliorare l’utilizzo dei posti letto, purché sia sostenuta da personale, competenze e risorse adeguati alla complessità dei pazienti. In caso contrario, il trasferimento verso la post-acuzie rischia di spostare il problema organizzativo senza risolverlo.

La programmazione regionale assume quindi un ruolo determinante nell’individuare il modello medico, quello riabilitativo o una combinazione dei due, in relazione ai bisogni della popolazione, alla distribuzione territoriale dell’offerta e alle risorse disponibili. Il monitoraggio degli indicatori organizzativi e degli esiti clinici e funzionali permette di verificare l’efficacia delle scelte adottate e di orientare gli interventi di miglioramento.

La sfida consiste nel superare la logica del semplice prolungamento della degenza e costruire percorsi orientati a risultati verificabili: stabilizzazione clinica e completamento delle cure per il Codice 60; recupero funzionale e dell’autonomia per il Codice 56c. Per entrambi, la dimissione appropriata e sicura, sostenuta dalla continuità assistenziale, costituisce il risultato di un percorso di cura ben organizzato.

Marco Candela
Primario in pensione di Medicina interna all’ospedale di Jesi (AN)

Marina Simoncelli
Primario riabilitazione ospedale Fano/Pesaro

Franco Pesaresi
Direttore ASP Ambito 9 Jesi (AN)

Norme di riferimento
• Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano. Accordo, del 4 agosto 2021, n. 124/2021, sul documento concernente “Linee di Indirizzo per la individuazione di percorsi appropriati nella rete di riabilitazione”
• Decreto Ministeriale 5 agosto 2021: “Criteri di appropriatezza dell’accesso ai ricoveri di riabilitazione ospedalieri”.
• Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 12 gennaio 2017: “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502”.