Gentile Direttore,
nel dibattito sull’appropriatezza si tende a trattare il problema sul piano regolatorio, ispirato ai canoni della razionalità tecnica EBM. Biancheri e Vannucci hanno descritto efficacemente quanto contino le dimensioni macro, socio-culturali, economiche e di marketing, sulla domanda e sui bisogni percepiti dalla gente, mentre Di Giacomoantonio ha sottolineato il rischio che rigidi percorsi guidati, come i RAO, possano indurre a livello micro un diffuso dissenso tra gli attori coinvolti nell’applicazione dei criteri prescrittivi. A mio parere nella relazione di cura a tre vanno considerate altre due dimensioni dell’appropriatezza, che obbediscono a logiche diverse e richiedono risposte altrettanto varie.
La dimensione di popolazione. Nello screening o nelle campagne vaccinali il beneficio è oggettivato e quantificato in chiave frequentistica, per cui la valutazione del rischio che si vuole contenere, ad esempio neoplastico o infettivo, precede e giustifica l’intervento e quindi l’inappropriatezza prescrittiva individuale, di fatto, non si pone. Restano i falsi positivi e i falsi negativi preventivati, ovvero la quota di casi in cui lo screening non funziona nel gruppo target, purché il test sia adeguato e il programma, già validato, sia applicato a popolazioni appropriate. Si tratta di scarti negli esiti attesi e misurabili, non un’inappropriatezza decisionale prescrittiva ad personam.
La dimensione individuale. Qui le cose cambiano. Il rischio calcolato su una popolazione non è sempre trasferibile al singolo paziente, e l’incertezza entra in gioco. Il paziente interpreta il rischio in modo soggettivo e qualitativo, e la sua percezione entra nella relazione di cura nel momento della decisione, per esempio se richiedere o meno un accertamento. Ma a pesare, ad di là della razionalità tecnica a cui fanno riferimento criteri prescrittivi o buone pratiche, sono le emozioni del medico, un fattore sottovalutato, che scatta in situazioni di incertezza e ambiguità informativa influenzando in modo subliminale la decisione. Sono questi, prima ancora delle valutazioni quantitative, all’origine della medicina difensiva. Perché, ad esempio, chi è chiamato alla verifica della concordanza tra prescrizione e quesito diagnostico non ha il coraggio di negare la prestazione quando l’inappropriatezza è evidente?
Si tratta di un caso di “dissonanza cognitiva” che spinge ad assecondare una prestazione difensiva, sintomo di elevata intolleranza per l’incertezza, riconducibile a diverse emozioni cognitive:
– Visceral bias: l’influenza di reazioni viscerali sul giudizio, tanto più forte quanto più la situazione clinica è ambigua.
-Avversione alla perdita (teoria del prospetto di Kahneman e Tversky): le perdite pesano psicologicamente il doppio rispetto ai guadagni, per cui il danno conseguente ad una diagnosi mancata viene sovrastimato rispetto al beneficio di evitare un esame superfluo.
– Anticipazione del rammarico: il medico prefigura il rimpianto di non aver fatto la diagnosi corretta e decide di evitarlo attivamente con un perfezionismo diagnostico.
– Bias di omissione: un danno derivante dal non agire (una mancata prescrizione) è percepito come più grave e più imputabile di uno derivante dall’agire in modo inappropriato, a parità di esito.
Da queste motivazioni deriva spesso una scelta pratica ispirata alla cosiddetta etica minimax al fine di ridurre al minimo il danno massimo possibile, cioè il falso negativo o la diagnosi ritardata nel sospetto di una grave patologia o tempo-dipendente. In termini operativi significa abbassare la soglia di probabilità pre-test oltre la quale si prescrive l’accertamento. L’obiettivo etico è comprensibile, perché tutela il paziente dall’errore più temuto, ma al prezzo di moltiplicare esami a bassa resa, falsi positivi, sovradiagnosi e cascate diagnostiche.
La dimensione epidemiologica. Esiste anche un’epidemiologia del rischio che divide generalisti e specialisti, in quanto operano su popolazioni disomogenee e in setting ecologici e organizzativi disallineati. Il MMG segue circa 1.500 assistiti, in cui le patologie gravi o rare sono poco frequenti. Lo specialista vede una popolazione selezionata, inviata dal primo livello, dove la prevalenza di malattie importanti è più alta. Qui entra in gioco un altro rischio, quello dello spectrum bias: le caratteristiche operative di un test (sensibilità/specificità, valori predittivi) dipendono dallo spettro di malattia e dalla prevalenza/incidenza della popolazione in cui sono state misurate, e non sono meccanicamente trasferibili tra setting professionali ed organizzativi distinti. Un test valutato in ambito specialistico non ha lo stesso valore predittivo nel setting generalista, e viceversa. Ne consegue una diversa percezione del rischio e una difforme propensione a richiedere accertamenti, non necessariamente irrazionale ma come riflesso della diversa casistica.
Le implicazioni medico-legali difensive sottese a queste dinamiche psicoemotive ed epidemiologiche sono evidenti. Per questo credo che il dibattito sull’appropriatezza debba tenere insieme, oltre alla dimensione socio-culturale macro, la distinzione tra rischio di popolazione e individuale, il ruolo delle componenti emotive nella decisione, le differenze tra setting organizzativi e livelli assistenziali. Alla radice di tutto sta l’intolleranza per l’incertezza che alimenta le emozioni cognitive negative (avversione alla perdita, rammarico anticipato, timore dell’omissione) e a motiva profondamente la tendenza alle prescrizioni difensive inappropriate. Richiamare i singoli professionisti alla prescrizione “appropriata” senza agire su questa radice significa ignorare i meccanismi che la rendono difficile. Servono strumenti che sostengano la decisione in condizioni di incertezza, una cultura condivisa della probabilità, formazione alla tolleranza per l’incertezza e un quadro di tutela che non scarichi sul singolo medico l’intero peso dell’errore possibile.
Dott. Giuseppe Belleri
Ex Mmg – Brescia
