Gentile Direttore,
È importante tornare sulla questione della possibile violenza di persone con patologie psichiatriche gravi, spesso riproposta dalle cronache dei giornali. È infatti un ambito che ci chiarisce in modo drammatico la irriducibilità della psichiatria ad una questione medica, il ruolo degli aspetti ambientali e sociali, e la necessità di una efficiente organizzazione dei Servizi.
È stato già ricordato più volte dalla letteratura, e fatto proprio dalla lotta allo stigma, che una grave malattia psichiatrica, da sola, fa salire il rischio di atti violenti molto meno di quanto si creda [Fazel et al, 2009, Monahan et al 2001, Elbogen et al, 2009].
Quello che non viene sottolineato abbastanza è che pesa di più la scarsa aderenza alle cure e le condizioni di vita, e che questo peso pone questioni importanti sulla organizzazione dei Servizi e sulla gestione in senso più ampio della malattia mentale.
I dati ci mostrano che una grave psicosi raddoppia il rischio di violenza, e che talune condizioni specifiche aggiungono rischio, in particolare aspetti specifici nei deliri persecutori [Swanson et al, 2006] o pazienti con problemi di condotta fin dall’infanzia [Swanson et al, 2007].
Ma quasi tutto l’aumento scompare se non c’è abuso di sostanze [Fazel et al, 2009]. In uno studio in Svezia, su circa 8.000 pazienti seguiti per oltre trent’anni, il 13% sono stati autori di reati violenti, contro il 5% della media della popolazione, con una differenza che dopo gli aggiustamenti statistici, è di circa due volte. Ma mentre tra i pazienti senza abuso di sostanze la quota è dell’8,5%, con un rischio 1,2 volte quello della popolazione, con abuso di sostanze la quota sale a quasi il 28%, circa cinque volte. [Fazel et al, 2009]. Analogamente, in una ricerca americana, senza abuso di sostanze la prevalenza della violenza era 5%, contro 3% della popolazione generale, ma raggiungeva con abuso di sostanze il 22% [Monahan et al, 2001].
La seconda questione riguarda come i pazienti a rischio sono seguiti dal punto di vista terapeutico.
Un grande studio svedese su circa 82.000 pazienti ci dice che la stessa persona ha un rischio di violenza di circa 1,8 volte più alto nei periodi in cui non prende l’antipsicotico rispetto a quelli in cui lo prende [Fazel et al, 2014]. Inoltre il periodo di maggior rischio è prima del primo contatto con i servizi [Nielsen et al, 2012] mentre dopo l’inizio delle cure, in un follow-up di dieci anni la violenza scende gradualmente verso i valori della popolazione generale e resta alta solo con un uso persistente di droghe [Langeveld et al, 2014 ]. La terapia peraltro non funziona allo stesso modo per tutti, con un effetto minore in chi aveva problemi di condotta fin dall’infanzia [Swanson et al, 2009].
Ma l’aspetto più importante è che le condizioni di vita e sostanze pesano più della diagnosi. Disoccupazione, famiglia in difficoltà, abitazione precaria, problemi economici ed isolamento sociale aumentano il rischio di violenza in chiunque, anche senza patologia psichiatrica [Bonta et al, 1998, Elbogen et al, 2009]. Il problema è che nei pazienti gravi queste condizioni sono costantemente presenti e si sommano alla patologia ed all’eventuale uso di sostanze, innalzando decisamente il rischio. Mentre la malattia grave non predice da sola la violenza, questo è possibile tenendo conto della disoccupazione, un divorzio recente e l’essere stati vittime di violenza [Elbogen et al, 2009].
I dati più chiari vengono dalla sintesi di Bonta su 64 gruppi di autori di reato con disturbo mentale. Di fatto problemi di lavoro (disoccupazione, instabilità) aumentano il rischio di violenza di circa 2,3 volte; problemi familiari (famiglia assente, conflittuale, disfunzionale) di circa 2 volte; non essere sposati o in coppia di 1,6. Ha un ruolo anche se non quantificato la condizione economica e la dipendenza economica da un familiare [Bonta et al, 1998].
Si tratta di dati importanti che, al di là dei numeri, ci dicono alla fine alcune cose.
Non si può liquidare il rapporto fra malattia mentale e violenza come un pregiudizio popolare legato allo stigma. Il problema esiste, ma l’accento non va posto sulla patologia, quanto piuttosto sul funzionamento dei Servizi che dovrebbero occuparsene. La patologia mentale ha in sé un ruolo modesto a parte condizioni cliniche molto particolari, ove è più significativa, ma questa rilevanza è decisamente minore rispetto ad altri fattori.
Conta come la persona viene seguita, e quale è la aderenza alle cure che si riesce a costruire. Per cui il problema diventa cosa i Servizi attuali sono in grado di offrire come continuità delle cure, e come qualità degli interventi tali da motivare i pazienti in tal senso.
Conta la capacità di gestire il problema dell’uso concomitante di sostanze, che è la capacità di un servizio di costruire una reale collaborazione con i servizi per le dipendenze che non si limitino a vuoti protocolli o ai consueti approcci sequenziali (prima qualcuno si occupa di un problema e poi altri della seconda questione, fingendo che questa sia integrazione).
Conta la capacità dei DSM, e dei servizi socio sanitari connessi nella rete di comunità, di intervenire su aspetti quali il lavoro, la situazione economica, gli assetti familiari. Per cui il problema diventa quali siano le politiche del welfare e quanto si investa realmente in interventi efficaci in questi ambiti per situazioni problematiche. E questo significa risorse, personale, la visione di un Dipartimento che sia realmente di “salute mentale”, idee che non si limitino a variazioni della pura ripetizione del già fatto e già visto.
Conta non lasciare da sola la famiglia a gestire le sue tensioni e la quotidianità economica e di vita del paziente, e questo significa interventi reali di supporto da parte dei Dipartimenti di Salute Mentale.
È un universo che svela l’inconsistenza di un approccio centrato su una segregazione prolungata, che è talvolta la vera essenza di certa residenzialità, o sull’atmosfera purificata di un approccio medicalizzato, e che rivela la pesante responsabilità delle politiche organizzative della salute mentale per quanto riguarda la gestione del problema della violenza nei pazienti psichiatrici.
Andrea Angelozzi, Psichiatra
