Gentile Direttore,
il dibattito sulle Case della Comunità (CdC) si concentra su dotazioni, standard e personale, mentre resta in ombra un problema che tocca da vicino il medico di MG, le caratteristiche del nuovo setting professionale. Come cambia la domanda, la casistica e l’approccio diagnostico con il passaggio dai 1500ssistiti al bacino demografico della CdC Hub da 40–50.000 abitanti? Quanto conteranno le modalità di accesso, libero o su appuntamento, e l’eventuale filtro del triage telefonico sulla gamma di presentazioni cliniche?
Non è solo una questione di numeri. Il passaggio dalla lista degli assistiti alla popolazione del territorio, e da questa ai pazienti incontrati in un turno di 3-6 ore, ha risvolti quantitativi e qualitativi sulla domanda; si stratificano popolazioni diverse ciascuna delle quali delimita la probabilità a priori che un paziente abbia una determinata malattia. Con i propri assistiti il medico ha una conoscenza costruita nel tempo, fatta di storia clinica, abitudini, condizioni non ancora diagnosticate; sa cioè chi ha davanti. Il bacino demografico della CdC, invece, allarga lo spettro delle patologie potenzialmente osservabili negli Hub, oltre tutto con una carenza di informazioni sul singolo “utente”, che accentua l’incertezza epistemica. E la casistica del turno è ancora diversa; una popolazione selezionata da bisogni percepiti, orari, stagionalità e, soprattutto, dalle modalità di accesso.
La selezione all’accesso. Qui sta, a mio avviso, il punto più delicato e ancora non risolto. Non è chiaro se e come il cittadino può accedere alla CdC, se liberamente oppure dopo un filtro telefonico come il 116117 ed eventualmente con appuntamento. Questo dettaglio organizzativo decide chi arriva, quando, per quale disturbo e, soprattutto, chi non arriva. Se il filtro del triage telefonico funziona, deviando verso il PS i sintomi suggestivi di eventi acuti tempo-dipendenti, queste patologie saranno rare nella casistica afferente alla CdC, come esito voluto dalle modalità di accesso. Il punto è che il medico deve saperlo, perché la frequenza che osserva durante il turno non è quella reale della malattia nel territorio ma un’incidenza condizionata dal processo di selezione della domanda, che ha tolto dalla circolazione una parte degli eventi più seri.
L’accesso libero. L’accesso senza appuntamento e filtro telefonico sarà certamente disomogeneo mescolando bisogni molto diversi, vale a dire da un lato chi si presenta per una necessità clinica sintomatica e, dall’altro, chi arriva per esigenze burocratiche, prescrittive o certificative, come una ricetta urgente, un certificato sportivo o di malattia, la richiesta di un esame o la duplicazione di un documento. Questi bisogni amministrativi a basso contenuto clinico, se non governati, tendono a occupare tempo medico a scapito dei pazienti con disturbi aspecifici. Ma proprio in quella popolazione si possono annidare condizioni non ancora riconosciute: l’anziano che da giorni lamenta una lieve dispnea, il paziente con una stanchezza ritenuta normale che può essere l’esordio di qualcosa di serio, una strana febbriciattola fuori stagione etc… La casistica a bassa severità non è quindi una casistica a rischio contenuto; il rischio si sposta, piuttosto che ridursi, verso il riconoscimento di ciò che il paziente sottovaluta perché non lo ritiene un problema.
Il paradosso clinico. Da qui nasce il rischio vero. La selezione degli accessi riduce le forme tipiche e conclamate delle malattie gravi, ma non le elimina; nello spettro delle presentazioni cliniche possono annidarsi le più insidiose forme paucisintomatiche iniziali, sfumate, atipiche. Un infarto può esordire senza il dolore caratteristico, un ictus con segni neurologici poco evidenti, una polmonite o una sepsi come un semplice deterioramento generale. Il paradosso è che la casistica può sembrare meno urgente proprio perché i casi più riconoscibili sono stati intercettati altrove, mentre quelli che restano richiedono una sensibilità diagnostica più fine. La minore presenza dei quadri tipici non equivale, cioè, all’assenza della malattia; ne va anche della tenuta medico-legale, perché l’ammissione dopo filtro telefonico è una decisione organizzativa operatore-dipendente, basata sulle informazioni disponibili in quel momento, senza la garanzia che il paziente sia esente da una patologia potenzialmente urgente all’esordio. La rivalutazione del caso in presenza va sempre attuata per intercettare la discordanza tra il quadro riferito al telefono e le reali condizioni osservate.
Ricadute operative. Ne discendono alcune indicazioni concrete per una appropriata formazione metodologica e gestione dello spettro clinico:
- definire prima possibile le regole di accesso, dato che il modello libero e quello con triage telefonico producono casistiche e rischi completamente diversi, e non si può formare il personale né organizzare il lavoro in presenza di questa ambiguità;
- separare i flussi amministrativi e certificativi da quelli clinici, così che il tempo medico resti dedicato alla valutazione dei sintomi e ogni accesso burocratico diventi comunque un’occasione di osservazione, non solo un adempimento;
- non trarre conclusioni epidemiologiche dalla sola casistica osservata; una bassa frequenza di una condizione in CdC può significare semplicemente che viene intercettata altrove;
- formare medici e infermieri al riconoscimento delle presentazioni atipiche delle patologie urgenti, attraverso anamnesi accurata, esame obiettivo e parametri vitali;
- verificare empiricamente, con la raccolta sistematica dei dati, quali forme cliniche e quali motivazioni di accesso arrivano davvero in CdC;
- ricordare che la diagnostica e le consulenze disponibili in una Hub, e ancor più in una Spoke, sono limitate, e il ritardo diagnostico è il rischio principale.
La CdC è una nuova opportunità assistenziale a patto di chiarire che la sua casistica non è un campione del territorio, ma il prodotto di una catena di selezioni, e che la sfida metodologica non è il riconoscimento dei casi tipici bensì la diagnosi di tutta la gamma dello spettro con le limitate risorse tecnologiche disponibili.
Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG – Brescia
