Legge di Bilancio 2027, una carta al posto dei servizi

Gentile Direttore,

immaginiamo un anziano che esce dallo studio del medico di famiglia con la richiesta di una visita specialistica. Chiama il CUP, gli propongono una data lontana mesi. Alla fine paga la visita privatamente, oppure ci rinuncia. A questa scena il Governo risponde con una Carta da 300 euro per chi ha compiuto 75 anni e ha una pensione fino a 28.000 euro. Non risponde con più visite, più medici, più servizi territoriali. Risponde con una Carta.

Nei giorni scorsi si poteva ancora pensare a una misura tampone, imperfetta ma provvisoria, in attesa di qualcosa di più strutturato. Il testo bollinato toglie questa illusione. Letta insieme alle altre scelte della manovra, la Carta non è un’eccezione. È il modello.

La motivazione principale della Carta viene indicata nel perdurare delle liste di attesa. Ma nessuno sembra conoscere o porsi la domanda dei costi dei servizi/prestazioni acquisibili con la Carta dai privati. Sappiamo che una visita specialistica privata, anche in intramoenia, costa spesso più di 100 euro, così come una semplice otturazione dentale può richiedere più dell’intera somma prevista dalla carta individuale.

I numeri della scelta

Il testo bollinato è più eloquente degli annunci. La Carta (articolo 53) vale 1.645 milioni, solo per il 2027. Il fondo non sta nel bilancio della Salute: è istituito presso il Ministero del Lavoro e trasferito all’INPS. Non è dunque una misura sanitaria, ma un trasferimento sociale con destinazione sanitaria. Le modalità d’uso e l’accreditamento delle strutture sanitarie e degli esercizi commerciali dove spenderla sono rinviati a un decreto ministeriale.

Accanto, il Fondo sanitario cresce di 2.365 milioni di risorse nuove (articolo 69). I «3,4 miliardi» annunciati comprendono infatti un miliardo già stanziato dalla manovra precedente. La proporzione va detta con chiarezza: per ogni dieci euro nuovi destinati al Fondo sanitario, lo Stato ne spende sette per la Carta. Dentro il Fondo, le prestazioni aggiuntive contro le liste d’attesa ricevono 300 milioni: la Carta vale più di cinque volte tanto. Il sostegno agli anziani non autosufficienti viene prorogato con 136 milioni: la Carta vale dodici volte tanto. Sembra di rivedere quanto accaduto con il trasferimento di alcuni farmaci per malattie croniche, come gliptine e gliflozine, dalla distribuzione diretta e per conto delle Aziende sanitarie alle farmacie convenzionate, previsto dalla legge di Bilancio 2024. Anche allora si invocava la capillarità del servizio. Ma a quali condizioni? Sull’impatto economico i dati restano contestati: per diverse Regioni e per un’inchiesta giornalistica il costo per il SSN è aumentato, per AIFA e il Ministero ne sono derivati risparmi. Di certo il cambio di canale è avvenuto prima di una valutazione condivisa dei suoi effetti.

Le priorità di un governo si leggono nelle cifre più che nelle conferenze stampa. Queste cifre dicono che, per la sanità degli anziani, la scommessa principale non sono la riorganizzazione e l’efficientamento dei servizi. È la Carta, alias “voucher”. L’esperienza lombarda dovrebbe insegnare qualcosa. I voucher socio-sanitari per l’assistenza domiciliare, introdotti nel 2003, lasciavano al cittadino la scelta dell’erogatore; nel 2012 la Regione ha introdotto la valutazione multidimensionale del bisogno come condizione di accesso. Senza un governo pubblico del bisogno, il buono da solo non garantisce appropriatezza.

Attese o costi? Perché gli anziani rinunciano alle cure

È in atto un circolo vizioso per cui ridotte capacità della sanità pubblica agiscono da innesco forzato per le difficoltà economiche delle famiglie, in particolare per quelle degli anziani.

I dati dei monitoraggi ISTAT e della sorveglianza Passi d’Argento dell’Istituto Superiore di Sanità mostrano una gerarchia chiara nelle motivazioni dirette di chi dichiara di aver rinunciato alle cure:

Tabella 1 – Cause di rinuncia e impatto sulla popolazione anziana (fonte: ISS, sorveglianza PASSI d’Argento)

Fattore di rinuncia	Impatto % (Dati ISS)	Effetti sulla popolazione anziana
Lunghe liste di attesa	65%	È la prima causa assoluta. I tempi SSN superano l’orizzonte di urgenza percepito o clinico per pazienti cronici
Costi privati elevati	14% generale, 39% per fasce vulnerabili	È la barriera di accesso. Triplica per gli anziani vulnerabili
Problemi logistici e distanze	17%	Difficoltà a raggiungere le strutture sanitarie per gli over 75

La terapia sbagliata per la diagnosi giusta

Il problema che la Carta dichiara di affrontare è reale. La sorveglianza PASSI d’Argento dell’Istituto superiore di sanità documenta da anni la rinuncia alle cure tra gli over 65: riguarda circa uno su cinque, il doppio della popolazione generale. La rinuncia è più alta tra le donne (20% contro 16% degli uomini), tra chi ha due o più patologie croniche (25% contro 19%), tra chi ha deficit sensoriali (27% contro 20%). E ha un gradiente geografico netto: intorno al 13% al Nord, al 23% nel Mezzogiorno.

Ma il motivo principale non è il denaro. Circa due anziani su tre che rinunciano indicano le liste d’attesa troppo lunghe. I costi sono citati da una quota molto più piccola, intorno a uno su sette, anche se la quota cresce tra chi dichiara grandi difficoltà economiche. La diagnosi, dunque, è una carenza di offerta. La terapia scelta è un sussidio alla domanda. La Carta non accorcia nessuna lista d’attesa. Consente, a chi può, di aggirarla per una o due prestazioni l’anno: trecento euro sono meno di un euro al giorno. Per chi ha davvero bisogno è un sollievo marginale. Per chi sta bene è un omaggio. Il criterio, infatti, è l’età e la pensione, non il bisogno di cura: la soglia di 28.000 euro comprende circa il 70% degli over 75.

C’è poi un effetto territoriale che rischia di passare inosservato. Una carta spendibile «dove c’è offerta» funziona dove l’offerta privata esiste e si concentra. Nel Mezzogiorno, dove la rinuncia è più alta e la rete privata più sottile, i 300 euro rischiano di comprare poco, o di alimentare ancora una volta i viaggi verso Nord. La mobilità sanitaria interregionale ha superato, secondo GIMBE, i 5 miliardi l’anno, e oltre metà finisce nelle strutture private accreditate. Una misura uguale per tutti, applicata a un paese diseguale, non riduce le disuguaglianze. Le rispecchia.

Infine, la Carta è scollegata dalla presa in carico. Per un anziano con più patologie croniche, la singola prestazione conta meno della continuità: sapere chi lo segue, con quale progetto, e chi interviene quando le cose cambiano. Nessun voucher compra questo.

Tabella 2 – Il prezzo dell’attesa: effetti delle liste d’attesa e della spesa privata

Il peso del tempo (Liste di attesa)	Il peso del costo (spesa privata)
Rinuncia alle cure: nel 2024 quasi il 10% della popolazione, circa 5,8 milioni di persone, ha rinunciato ad almeno una prestazione (ISTAT, elaborazione GIMBE)	Povertà sanitaria: L’esborso improvviso per accelerare una diagnosi grave spinge migliaia di famiglie vulnerabili sotto la soglia della povertà
Migrazione sanitaria: un flusso economico di 4,3 miliardi di euro si sposta dal Sud al Nord.	Divario sociale: Chi ha disponibilità economiche accede subito alle prestazioni, chi non può aspetta

Tabella 3 – Nel 2023 4,5 milioni di persone hanno rinunciato alle cure: quante nelle diverse Regioni e PA

La stessa grammatica, dalla scuola alla sanità

Se la Carta fosse un caso isolato, si potrebbe parlare di una misura discutibile. Ma non lo è. Nella stessa manovra la scuola perde quasi 7.000 posti tra docenti e personale ATA, mentre viene confermato il buono fino a 1.500 euro per le famiglie che iscrivono i figli alle paritarie. La crisi della scuola diviene la crisi delle famiglie e dei ragazzi e blocca l’”ascensore sociale” previsto dalla nostra Costituzione. Ai nuovi nati vanno 100 euro «di benvenuto» in un salvadanaio previdenziale. Agli anziani, 300 euro da spendere in prestazioni sanitarie. Nella prima Repubblica si chiamava la “politica delle mance” ….

Sembra che alla fine tutto venga ridotto a “prestazioni” che competano su un mercato ideale. Ma non è così, anzi, il privato può anche avere una logica prestazionale, il pubblico dovrebbe educare, servire, aiutare e, in sanità, curare e porsi obiettivi di salute per la popolazione. Due approcci sostanzialmente diversi che ci riportano in modo dirompente ai temi della appropriatezza e dell’equità.

Destinatari diversi, stessa grammatica. Il servizio pubblico viene ridotto o tenuto a stecchetto. Al suo posto arriva un beneficio individuale, di importo contenuto, distribuito a platee ampie, facile da comunicare e da ricordare. È una scelta coerente, non una somma di episodi: spostare il welfare dai servizi collettivi alle scelte individuali, dal diritto esigibile al bonus erogato.

Un beneficio di questo tipo ha un pregio politico evidente: si vede subito e porta il nome di chi lo concede. Un servizio che funziona, invece, si dà per scontato.

Il diritto diventa un buono

Il punto più grave, però, non è contabile ma è culturale. Non riuscire a vedere come, o non credere che sia possibile, raggiungere risultati più significativi finanziando progetti di supporto sociosanitario e inclusione degli anziani e in servizi di prevenzione quaternaria.

L’universalismo si è indebolito da tempo: attese lunghe, rinunce, spesa privata in crescita. Finora, almeno nelle intenzioni, la spesa privata era trattata come un problema da ridurre. Con la Carta diventa un canale da finanziare con denaro pubblico. Il cittadino anziano smette di essere il titolare di un diritto alla cura e diventa il beneficiario di un contributo per comprarla.

Non è un passaggio neutro, e non è stato discusso. Nessun documento di programmazione spiega quale ruolo il Governo assegni al servizio pubblico, ai fondi, alle assicurazioni, alla spesa delle famiglie. Nessuna analisi d’impatto spiega perché 300 euro, e non un’altra cifra. Si sceglie una direzione senza dichiararla.

La misura viene accompagnata dall’idea di dire agli anziani che non sono soli. Chi conosce la solitudine di un anziano malato sa che non si cura con un buono, ma con qualcuno che lo segua. E sa che quel qualcuno, oggi, manca soprattutto nel territorio e a domicilio.

Il rischio è che la Carta diventi un precedente. La prossima volta sarà più semplice rinnovarla o estenderla che ampliare i LEA, assumere personale, rafforzare l’assistenza territoriale. E il Servizio sanitario nazionale cambierà natura un passo alla volta, una manovra dopo l’altra, senza che nessuno lo abbia mai deciso davanti al Paese.

Un sistema che nessuno governa

Si può anche riconoscere, con realismo, che in Italia non esiste più soltanto un servizio sanitario, ma un sistema fatto di molti soggetti: SSN, fondi integrativi, mutue, assicurazioni, spesa diretta delle famiglie, enti del Terzo settore. La pluralità dei soggetti non è un male in sé.

Lo diventa quando lo Stato smette di governarla e si limita a finanziarne una parte, la più visibile. Oggi la componente pubblica è misurata in dettaglio. Il resto lo vediamo a frammenti, in ritardo e con strumenti diversi. Finanziare la spesa privata con denaro pubblico, senza strumenti per misurarne gli effetti, significa spendere senza sapere che cosa si compra.

Servirebbero almeno tre cose:

• un “conto della salute” che registri la spesa per fonte di finanziamento, a livello nazionale e regionale, leggibile accanto agli indicatori BES;
• indicatori di equità, come la spesa catastrofica, la rinuncia alle cure per motivi economici e la spesa privata per prestazioni che rientrano nei LEA;
• una regola semplice, per cui ogni euro pubblico che sostiene chi compra le cure viene valutato con gli stessi criteri dell’euro che finanzia chi le eroga.

Le domande a cui il Governo dovrebbe rispondere

Nel passaggio parlamentare, chi ha voce dovrebbe chiedere risposte precise. Su quali dati si è stabilito che 300 euro rispondono a un bisogno? Perché 1,6 miliardi a una Carta una tantum, e non a un piano pluriennale per le liste d’attesa e l’assistenza territoriale? Quanta parte della spesa si prevede finirà in prestazioni che il SSN dovrebbe già garantire? Come si eviterà che la misura premi i territori dove l’offerta privata è più ricca? E che cosa succederà nel 2028, quando il fondo sarà esaurito?

Non si tratta di difendere il SSN per nostalgia. Si tratta di chiedere che una scelta di questa portata venga dichiarata, argomentata e misurata. Finché non accadrà, la Carta resterà quello che appare: un buono al posto di un servizio, e un modo di governare la sanità che preferisce la visibilità del beneficio alla fatica di costruire le cure.

Giorgio Banchieri e Andrea Vannucci

Fonti

Quotidiano Sanità: il testo bollinato con le misure per la sanità

ItaliaOggi: la legge di Bilancio 2027 punto per punto

Giornale di Sicilia: tagli all’organico della scuola e bonus paritarie

Teleborsa: i 100 euro di benvenuto per i nuovi nati

Quotidiano Sanità: PASSI d’Argento, rinuncia alle cure e disuguaglianze

ISS Epicentro: PASSI d’Argento, rinuncia alle cure

Fondazione GIMBE