Fibrillazione atriale. Buoni i risultati di apixaban

Nel trattamento con warfarin, ci sono grandi variazioni nell’arco di tempo terapeutico, non solo da Paese a Paese, ma anche da Centro a Centro. Variazioni che influiscono sui risultati. Oggi invece i dati sul trattamento con apixaban, valutati in una sub-analisi pre-specificata del trial ARISTOTLE pubblicata su Circulation, rivista della American Heart Association, dimostrano come con il secondo farmaco sia costante la diminuzione dei casi di ictus ed embolia sistemica, eventi emorragici gravi e mortalità è costante nei diversi sottogruppi di pazienti con fibrillazione atriale non valvolare definiti sulla base dell’indice INR (International Normalized Ratio).
                                                                                                                                     
Le variazioni nell’arco di tempo terapeutico (TTR) possono avere effetto sugli esitidei pazienti con fibrillazione atriale trattati con antagonisti della vitamina K, come il warfarin, per la prevenzione dell'ictus cerebrale, portando a un aumento del rischio di ictus, quando i livelli INR sono inferiori al range terapeutico, o ad emorragia quando sono superiori. “Questa sub-analisi è stata condotta per stabilire se gli effetti del trattamento con apixaban restano simili nei Centri e nei pazienti anche nel caso in cui la terapia con warfarin sia ben controllata”, ha dichiarato il lead author dello studio, Lars Wallentin, Direttore e Professore di Cardiologia all’Uppsala Clinical Research Centre and University Hospital in Svezia. “Queste ulteriori analisi confermano che i risultati preliminari di ARISTOTLE sono coerenti in una grande varietà di situazioni di trattamento con warfarin”.
 
Nello studio sono stati randomizzati 18.201 pazienti (9.120 per apixaban e 9.081 per warfarin):si tratta di un trial multinazionale, in doppio cieco, randomizzato, con controllo attivo su pazienti con fibrillazione atriale non valvolare o palpitazioni atriali e con almeno un ulteriore rischio di ictus. I pazienti sono stati randomizzati per ricevere il trattamento con apixaban 5 mg per via orale due volte al giorno (oppure 2,5 mg due volte al giorno in pazienti selezionati rappresentanti il 4,7% di tutta la popolazione) o con warfarin (range INR target 2-3) e seguiti per una mediana di 1,8 anni.
Per i pazienti del trial ARISTOTLE, la qualità del trattamento con warfarin è stata definita dal TTR, con un target INR di 2-3. Nel trial ARISTOTLE, i pazienti del gruppo warfarin hanno mantenuto l’INR all’interno del range terapeutico (da 2 a 3) per una mediana di tempo del 66%. Per avere un termine di paragone, il tempo mediano in cui l'INR rimane all’interno del range terapeutico varia da Paese a Paese: ad esempio, nella pratica clinica degli Stati Uniti, si attesta intorno al 57-59%.
Il trial ARISTOTLE ha randomizzato 18.201 pazienti di 1.034 Centri clinici di 39 Paesi. In questa sub-analisi, per ogni paziente è stato stimato un TTR medio del centro (cTTR), utilizzando un modello lineare misto basato su TTR reali nei pazienti trattati con warfarin, con un effetto fisso per Paese e un effetto random per Centro.
I centri dello studio sono stati inseriti in uno dei quattro gruppi di quartili simili per dimensioni in base a un TTR medio del Centro (cTTR) (<60,5%; 60,6%-66,3%; 66,4%-71,1%; e >71,2%).
I tassi di ictus cerebrale o embolia sistemica, emorragia grave e mortalità sono stati costantemente più bassi con apixaban rispetto a warfarin in tutti i quartili cTTR. Risultati simili sono stati osservati in un’analisi a posteriori che ha esaminato i TTR individuali (iTTR) stabiliti utilizzando un modello comprensivo delle caratteristiche dei pazienti.
 
Pur dimostrando una coerenza nei vari livelli di controllo della terapia con warfarin, i risultati di questa sub-analisi suggeriscono una tendenza alla riduzione degli effetti del trattamento nei Centri e nei pazienti dove si raggiunge un eccellente controllo INR. In questi Centri, i test di interazione sono meno affidabili a causa del basso numero di eventi e pertanto sono privi di valenza statistica.
In definitiva, i vantaggi di apixaban rispetto a warfarin per quanto riguarda ictus cerebrale o embolia sistemica, emorragia o mortalità sono simili per i vari livelli di controllo dell’INR sia per Centro sia per paziente.
Apixaban è rimborsato dal Servizio Sanitario Nazionale in Italia per la profilassi del tromboembolismo in chirurgia ortopedica maggiore (protesi d’anca e ginocchio) ed al vaglio delle Autorità Regolatorie per la rimborsabilità nell’indicazione prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare.