L’idea che la Sanità italiana sia sprecona e che, quindi, si possa ridurre la spesa pubblica … non riesce a morire.
Fra chi propone cifre più o meno iperboliche sui risparmi possibili e chi, come il sottoscritto, ritiene che gli sprechi ci siano, ma si accompagnino a LEA di fatto non garantiti, con l’esito che risparmi e maggiore spesa per migliori/maggiori servizi sostanzialmente potrebbero compensarsi, la mediazione politica (sancita nel Patto per la Salute 2014-2016) aveva salomonicamente deciso che “i risparmi conseguibili sarebbero rimasti alle Regioni per finalità sanitarie”.
Leggendo fra le righe, “gli sprechi ci sono, ma non si può/vuole tagliare”, il che ovviamente logicamente implica anche “gli sprechi ci sono e le carenze nei LEA pure, ma è meglio non dirlo esplicitamente”.
Ed infatti, dell’essenza del patto, che avrebbe dovuto essere l’esplicitazione dell’equilibrio esistente tra finanziamento concesso e LEA da garantire, nel Patto non si trova traccia: anzi la questione della rideterminazione dei LEA viene esplicitamente rimandata.
Purtroppo è ormai evidente che il perdurare della crisi economica, accelerando i fattori di crisi, trasforma ogni scelta procrastinata, in una nuova immediata vulnerabilità di sistema.
Pensare di avere allontanato il momento, delicato, della verifica della coerenza fra risorse e diritti, è subito risultato illusorio: la legge di stabilità chiede nuovi sacrifici e alle Regioni, in particolare imponendogli la scelta di dove/come trovare 4 miliardi di risparmi; apparentemente la Sanità non è toccata e il Patto non smentito (a meno che le Regioni non siano in grado di tagliare, in qual caso sarà possibile un intervento imposto centralmente anche sul Fondo sanitario) ; in pratica, si dice alle Regioni fate la vostra parte e scegliete voi come: se non siete in grado interverremo.
Ma la vera questione è se le Regioni saranno in grado di fare la loro parte davvero senza ridurre i servizi. Personalmente penso di no, ma è un parere non dimostrabile, esattamente, però, come non si è mai riusciti a dimostrare le inefficienze capaci di generare risparmi delle dimensioni citate.
La spending review in Sanità ha prodotto solo indicazioni generiche, tradotte in tagli lineari, che hanno prodotto probabilmente più danni che benefici; la verità è che i risparmi si sono fatti quasi completamente a scapito di farmaceutica e ospedaliera convenzionata; il sistema di “produzione” sanitaria pubblica essenzialmente ha risparmiato solo grazie al blocco del turn over, che è misura miope in un sistema che vuole rinnovarsi e diventare più efficiente.
A riprova che l’approccio è velleitario, anche il sistema dei costi standard si tiene ormai in piedi con “stampelle” di ogni genere: non ci sono più neppure le 5 Regioni con i requisiti per essere benchmark, e si sono pericolosamente mischiati elementi qualitativi e quantitativi.
Questa ultima norma, al di là dell’aspetto istituzionale che rimanda all’autodeterminazione regionale, suggerisce che forse è fallita la spending review anche negli altri settori, nella misura in cui si “scarica” sulle Regioni l’onere di trovare come fare i risparmi.
Senza pretesa di portare una dimostrazione, a parziale giustificazione della tesi secondo cui ormai tagliare significativamente implica ridurre i servizi, vorrei osservare che la spesa sanitaria italiana (peraltro con la demografia più “sfavorevole” d’Europa in termini di popolazione anziana) è già di oltre il 25% inferiore a quella dell’Europa “originaria”, e che le Regioni considerate più inefficienti spendono in verità meno di quelle virtuose, arrivando a un gap con l’Europa di oltre il 33% (il ranking regionale completo sarà diffuso il 29 Ottobre durante la presentazione del Rapporto Sanità di CREA Sanità dell’Università di Roma Tor Vergata); senza contare che su varie aree, quali la prevenzione e la non autosufficienza, abbiamo livelli unanimemente considerati lontani dall’essere soddisfacenti, e si potrebbe continuare.
Se è improbabile che si possa risparmiare in Sanità, è possibile farlo sulle altre voci di spesa regionale? Dato che è del tutto noto che la Sanità è di gran lunga la quota maggiore della spesa regionale, il problema sembra essere la dimensione dei risparmi richiesti, che appare sproporzionata rispetto alle possibilità di puro miglioramento dell’efficienza.
Lo scenario probabile è che i recuperi di efficienza in Sanità, o almeno l’incremento previsto per il Fondo, debbano venire usati per ridurre la spesa, dimenticandosi della promessa di reinvestimento dei risparmi per eliminare le carenze nell’esigibilità dei LEA.
Intanto, si sancisce la vittoria del “partito” che è intimamente convinto che la Sanità italiana sia piena di sprechi e dia tutto a tutti; ma il tema vero è che ancora una volta la soluzione adottata è tipicamente italiana: il fondo formalmente è salvo (quindi non si “taglia” la Sanità), ma la sostanza è che rimane prioritario il risanamento finanziario, mentre si sperava di essere passati alla “fase 2”, ovvero alla valutazione della qualità delle risposte assistenziali regionali.
Inoltre, di fatto vince ancora la posizione “attendista”, per cui si può confermare l’assetto attuale, tanto la salute può essere tutelata con costi molto inferiori a quelli registrati; con la benedizione delle stime internazionali che ci mettono invece fra i più efficienti, e i preoccupanti esiti sulla salute registrati nei Paesi che hanno radicalmente ridotto la spesa sanitaria.
Ma c’è alternativa ai risparmi?Forse no; se la situazione economica è quella che pare essere, bisogna continuare a stringere la cinghia, sperando che i soldi risparmiati dalle Regioni, utilizzati in altro modo, diano una spinta propulsiva all’economia (ma la valutazione se è più socialmente produttivo ridurre le carenze in Sanità o dare, ad esempio, un incentivo alla fertilità, temo non sia stata neppure tentata).
Ma se il Paese vuole tirarsi fuori “dalla palude”, personalmente ritengo che non bastino un po’ di incentivi ai consumi o anche agli investimenti: il Paese deve cominciare a raccontarsi per quello che davvero è, riuscendo poi a fare scelte strategiche. È ipocrita continuare a raccontarci che anche se continua la recessione economica il SSN potrà continuare a dare in modo universale lo stesso livello di assistenza dei Paesi più ricchi, con l’esito di rimandare all’infinito le decisioni.
Se i risparmi a breve come probabile non potranno essere reinvestiti, la sostenibilità dell’innovazione è perlomeno a rischio, e questo già a breve, ed allora è meglio scegliere subito: vogliamo rinunciare all’innovazione, o rischiare che i livelli di difformità dell’assistenza nel Paese peggiorino ancora, o è meglio rivedere uniformemente i LEA, rinunciando alle prestazioni che hanno basso impatto sociale?
Non c’è dubbio che l’ultima opzione sia politicamente scomoda, ma più intellettualmente onesta e forse potrebbe essere l’inizio di un ripensamento strategico del Welfare del Paese.
Federico Spandonaro
Economista, presidente Crea Sanità, Università di Roma Tor Vergata
