Le persone con diabete potrebbero trovarsi presto costrette ad impiegare un’unica o un paio di tipologie di glucometro (il misuratore della glicemia utilizzato per l’automonitoraggio domiciliare) identificate attraverso una gara indetta Regione per Regione. Attualmente sono in commercio una ventina di apparecchi diversi, con le relative ‘strisce’ reattive e fino ad oggi le persone con diabete hanno potuto ricevere dal team diabetologico l’apparecchio più indicato alle proprie esigenze: da quelli più semplici, adatti alle persone anziane, a quelli più sofisticati che consentono, ad esempio, di calcolare il bolo di insulina prandiale, adeguandolo alla quantità di carboidrati da assumere con il pasto o elaborare al computer grafici del controllo glicemico in un dato periodo per meglio comprendere che schema terapeutico adottare.
“La SID – afferma il suo presidente, professor Enzo Bonora a nome di tutto il consiglio direttivo – pur sostenendo ogni iniziativa che abbia come oggetto il contenimento della spesa da parte del Servizio Sanitario Nazionale e delle Regioni, è fortemente contraria al fatto che le Regioni indicano gare per l’acquisizione di strisce reattive per la determinazione domiciliare della glicemia. Gare che portano quindi a scegliere per tutti i residenti di quella Regione un unico o un paio di glucometri. La controproposta di SID è l’individuazione di tre categorie di strumenti – e relative strisce – a bassa, media e alta tecnologia. A queste categorie, definite con la consulenza dei clinici, dovrebbero essere ricondotti tutti gli strumenti attualmente disponibili e quelli che saranno messi sul mercato in futuro. Per ognuna di queste tre categorie dovrebbe essere definito un prezzo di rimborso standard, unico su tutto il territorio nazionale, ragionevole per le aziende produttrici e sostenibile per il SSN ma tutti gli strumenti dovrebbero restare disponibili”.
Prezzi di rimborsi unici eviterebbero il ricorso a gare che comportano numerosi problemi, generano potenziali rischi e configurerebbero un aggravio e non una riduzione della spesa. Una gara può vedere la partecipazione e l’aggiudicazione da parte di aziende che producono materiale di bassa qualità (è già successo) o la partecipazione alla competizione con materiale non di ultima generazione (è già accaduto), impedendo quindi l’accesso a quello più recente e tecnologicamente più avanzato. Inoltre avendo la gara una validità pluriennale, il rischio di obsolescenza dell’apparecchio ‘vincitore’ – soprattutto se già ‘superato’ al momento dell’aggiudicazione della gara – è ancora più alto.
La disponibilità di appena 1-2 tipi di strisce – quelle che si sono aggiudicate la gara – può costringere alla sostituzione di centinaia di migliaia di glucometri, con un sovraccarico di lavoro per medici e infermieri, costretti a spiegare il funzionamento dei nuovi device a tutti coloro che hanno dovuto sostituire lo strumento. Un’impresa che si tradurrebbe in una spesa importante: un’ora di lavoro di un infermiere costa al SSN circa 30 euro, quella di un medico circa 60 euro. Sostituire un milione di glucometri insomma costerebbe almeno 30 milioni di euro, solo per istruire i pazienti all’uso dei nuovi apparecchi.
Mantenere una pluralità di offerta garantirebbe quindi l’accesso a strumenti rispondenti alle diverse esigenze cliniche delle persone con diabete, l’appropriatezza prescrittiva e la salvaguardia del principio di economicità.
Autocontrollo glicemico ‘su misura’: perché è così importante. La SID, nel ricordare che l’autocontrollo glicemico domiciliare è parte integrante della terapia di tutte le persone con diabete, auspica che in Italia sia concesso gratuitamente un numero di strisce adeguato alle diverse condizione cliniche: da un centinaio all’anno per i casi trattati in maniera meno complessa, fino ad alcune migliaia all’anno per i casi in trattamento insulinico multi-iniettivo o con microinfusore. In piena coerenza con le raccomandazioni delle società scientifiche il Veneto, ad esempio, ha individuato una dozzina di condizioni cliniche, stabilendo il numero di strisce necessarie per trattare in maniera appropriata ognuna di esse, rimborsando solo queste, salvo deroghe ben giustificate.
Limitare le prescrizioni verso il glucometro che si è aggiudicato la gara regionale riduce la possibilità di accesso a tutti gli strumenti (ormai ne sono disponibili una ventina), che hanno caratteristiche spesso molto diverse fra loro e si adattano a specifiche tipologie di pazienti e non ad altri. La sostituzione di un glucometro, con quello ‘vincitore’ della gara, può generare errori da parte dei pazienti e questo comporta rischi anche importanti: dallo scompenso glicemico alle crisi ipoglicemiche, eventi temibili e potenzialmente fatali.
In Italia due terzi delle persone con diabete ha una età superiore a 65 anni e l’abilità di questi due milioni e mezzo di persone a gestire strumenti tecnologici è spesso limitata. Una persona con diabete può impiegare mesi a familiarizzare con un glucometro e un cambiamento di strumento, non dettato da motivazioni cliniche, potrebbe rappresentare dunque un ulteriore, inutile problema nella gestione della malattia. Questo potrebbe portare la persone a trascurare o abbandonare l’autocontrollo glicemico domiciliare, con ricadute facilmente immaginabili (chiamate al 118, accessi al pronto soccorso, ricoveri).
I glucometri più avanzati attualmente sul mercato includono un software che consente di archiviare i dati su un supporto remoto e di condividerli con il proprio diabetologo o medico di famiglia. Sostituire il glucometro potrebbe rendere inutilizzabile l’archivio storico con tutte le sue preziose informazioni e farebbe perdere la possibilità di condividere i dati o di dialogare in maniera telematica con il medico curante.
Così come il principio della continuità terapeutica è inviolabile, per analogia un glucometro dovrebbe essere sostituito con un altro solo per motivazioni tecniche (rottura) o cliniche (mutata condizione) e non per motivazioni di carattere esclusivamente economico. E, infine, se si verificassero eventi avversi a causa della sostituzione forzosa di un glucometro per motivi economici, di chi sarebbe la responsabilità? Non certo del medico che è costretto a farlo senza una motivazione clinica, ma di chi ha imposto il cambiamento.
