Tetti di spesa: sotto un titolo tanto ambiguo, da renderne quasi vago il contenuto, quando si tratta di salute c’è il mondo di mezzo dei malati. Quando si esaurisce il famigerato limite stabilito per la spesa destinata all’acquisto, da parte delle Asl, di beni e servizi erogati dai centri convenzionati (invalicabile nelle regioni come la Campania commissariate e in piano di rientro) i malati soffrono, hanno paura e sono costretti a non curarsi come dovrebbero. C’è chi paga (se può), chi rimanda le cure (se la malattia ha tempo), chi rinuncia e gioca col destino. Tant’è che la Campania, anche nel 2014 – nonostante avesse i soldi in tasca risparmiati sui bilanci di Asl e ospedali – non ha mai ottenuto il via libera dei ministeri vigilanti (Economia e Salute) a coprire con la manciata di milioni che servono (circa 40) per garantire fino a fine anno l’assistenza in convenzione. Nel 2015 la coperta corta delle risorse (appropriatezza e controlli a parte) si è lacerata prima del tempo lasciando scoperta l’assistenza per analisi, indagini diagnostiche e terapie sin dai mesi estivi. Il problema si trascina da sette anni. Chi ne paga le conseguenze? Soprattutto i pazienti cronici (quelli che non guariscono mai). Ovvero gli anziani, chi è esente per reddito e chi per patologia. I deboli tra i deboli dunque. Gli altri si arrangiano.
L’emendamento di Ala respinto in Aula
“Il rigetto dell’emendamento che ho presentato insieme con i senatori del gruppo ALA riguardante la possibilità di poter utilizzare i residui attivi delle precedenti annualità 2013/2014 del fondo sanitario assegnato alle regioni con pieno di rientro dal debito, riproporrà, in quelle stesse regioni, l’anticipato esaurimento delle prestazione sanitarie specialistiche erogate in favore dei cittadini ed in particolare dei malati che soffrono di patologie croniche e gravi”.
Lo dice, in una nota, il senatore Vincenzo D’Anna, portavoce del gruppo Alleanza Liberalpopolare-Autonomie. “A tal proposito – prosegue D'Anna – giova ricordare che negli ultimi mesi dell’anno, causa esaurimento dei fondi assegnati per l’erogazione di prestazioni specialistiche, i cittadini di Campania, Calabria, Lazio e Sicilia sono costretti al pagamento integrale di quelle prestazioni subendo così ulteriori disagi che vanno ad aggiungersi a quelli derivanti dai tagli lineari già imposti dai piani di rientro”. Di conseguenza, aggiunge il portavoce di Ala: “si arriva alla paradossale situazione che, pur in presenza di cospicui fondi residuali attivi, non possono essere garantiti i livelli essenziali di assistenza ai malati ed ai cittadini”.
“Suscita particolare sdegno” per D’Anna: “l’espressione del viceministro Morando che, in commissione, ha detto che tali fondi possono essere incamerati per inasprire ulteriormente il piano di rientro dal debito sanitario. Un atteggiamento cinico ed ininfluente, sotto il profilo del contenimento della spesa, nel contesto di una manovra che comunque prevede un ulteriore indebitamento di oltre 17 miliardi di euro. Ai presidenti delle regioni ed in particolare, a Vincenzo De Luca, presidente della Regione Campania che pure ha più volte ribadito l’esigenza di garantire tetti di spesa sufficienti a coprire l’intera annualità del fabbisogno sanitario, giunga la mia personale sollecitazione a volersi attivare affinché nei prossimi giorni la Camera dei Deputati possa convertire il semplice ordine del giorno approvato dal Senato in provvedimento di legge”.
Chi rimanda e chi rinuncia alle cure
Dai tetti di spesa alle liste di attesa, dunque: dopo l’esaurimento del budget per le prestazioni in convenzione, in Campania si sono progressivamente ingrossate le code agli sportelli delle strutture sanitarie pubbliche per prestazioni di diagnostica e specialistica ambulatoriale. Ma l’accesso alle prestazioni sanitarie non in urgenza è sbarrato per mesi e mesi anche per attività di ricovero e chirurgia programmata. Lo stop dei convenzionati ha solo aggravato una situazione che il presidente della giunta regionale Vincenzo De Luca ha intenzione di arginare e risolvere partendo dalla rilevazione dei dati. Dal dossier sul monitoraggio, in atto da parte degli uffici dell’assessorato, emerge un panorama variegato con punte di difficoltà in alcune aziende ospedaliere. Si arriva così a 217 giorni di attesa per effettuare un ecodoppler all’azienda Moscati di Avellino che diventano addirittura 282 per un’ecografia all’addome. Sono in vece 200 i giorni di attesa per una visita senologica al Rummo di Benevento, 230 l’attesa per la mammografia nell’ospedale sannita. “Tempi inaccettabili se si tratta di accertare un sospetto diagnostico di tumore – avverte Gigi Sparano, segretario provinciale di Napoli della Fimmg – ma che però si sposano con attese più brevi se si spostano i riflettori sul territorio delle varie Asl. Del resto è anche comprensibile visto che si tratta di prestazioni che più appropriatamente sono erogate sul territorio rispetto alle aziende ospedaliere di alta specializzazione. I problemi maggiori, in ogni caso, si registrano nelle aree metropolitane, segnatamente negli ospedali di Napoli e Caserta. Problemi aggravati dall’esaurimento delle prestazioni in convenzione”.
Se alla Asl di Caserta , secondo il monitoraggio della Regione, le liste di attesa oscillano da 6-8 giorni per la gastroenterologia a 55 giorni per endocrinologia e Diagnostica vascolare e a Napoli 1 sono fisiologiche le attese per i ricoveri co ritardi solo per la risonanza magnetica e la colonscopia (si effettuano solo dopo 104 giorni di attesa), le cose vanno molto peggio nei grandi ospedali. All’azienda San Sebastiano di Caserta l’Ecodoppler cardiaco si può eseguire dopo 143 giorni, la visita geriatrica generale da 141 giorni, la neurologica 133 giorni, la visita neurologica per cefalee 171 giorni, l’urologia per cistoscopia: 190 giorni. E così al Santobono-Pausilipon per una visita pneumologia si aspettano 148 giorni, per quella endocrinologica 127 giorni, per la visita neurologica 122 giorni con tempi breve (10 giorni) solo per le prestazioni strumentali. Non va meglio per i ricoveri, anzi: 10 mesi le attese per attività programmate di ortopedia e un anno per la tonsillectomia. In questa situazione non stupisce che i principali effetti collaterali siano da un lato la migrazione sanitaria in altre regioni (300 milioni annui di prestazioni a fronte di tetti di spesa per le attività in convenzione che non derogano nemmeno per prestazioni erogate in mobilità passiva di residenti di altre regioni) e dall’altro un accesso improprio ai pronto soccorso che diventano la più veloce porta d’ingresso in ospedale per chi necessita di un ricovero più o meno urgente.
Analisi di laboratorio
Dopo l’esaurimento da settembre del budget per esami in convenzione l’accesso alle strutture pubbliche (ospedaliere e territoriali) tramite i Cup non sconta tempi di attesa proibitivi. Addirittura nulli per le analisi. “Molte analisi di laboratorio – avverte Eugenio Basile, vicepresidente di Confindustria Sanità – dopo i tagli del 48 per cento delle tariffe di rimborso scattato nel 2012, costano meno dei 56 euro dovuti tra ticket e costo ricette. E dunque chi non è esente paga anche durante il resto dell’anno”. Sarà per questo che dopo l’esaurimento dei tetti di spesa non si assiste a file in nessun distretto. “Molti pazienti – aggiunge Luigi Sparano medico di famiglia e dirigente della Fimmg – sanno che a fine anno scatta lo stop e anticipano i controlli. Altri rinunciano alle cure. Altri ancora si rivolgono alle strutture pubbliche. I più penalizzati sono gli esenti per reddito e per patologia, ossia i più deboli”.
I laboratori distrettuali sono ormai pochissimi. Tramite i Cup aziendali svolgono una funzione di punti prelievo usufruendo dei laboratori ospedalieri. A Napoli, anche ospedali di alta specializzazione, come il Policlinico collinare, effettuano le analisi in giornata con la semplice ricetta. Qui – fanno sapere dalla direzione sanitaria – non più di una settimana, massimo 15 giorni, sono le attese anche per i test di genetica. In un laboratorio super attrezzato, come al Monaldi, basta munirsi di ricetta del medico e pagare il ticket per ottenere l’accesso alla prestazione tutte le mattine. Al Monaldi si effettuano anche sofisticate analisi di immunologia. Il primario Luigi Atripaldi suggerisce, nell’ambito dei riordino in fieri della rete dei laboratori, “un’integrazione pubblico-privato in grado di abbattere i costi e ottimizzare la qualità. Anche le norme sono da rivedere – aggiunge – ad esempio una falla nel nomenclatore relativa alle indagini sugli immunosoppressori nei pazienti trapiantati non contempla i farmaci di ultima generazione e il paziente paga fino a 50 euro ad analisi”. Il disagio maggiore? “E per di chi, anziano e malato, ha difficoltà a spostarsi da casa e non può usufruire del prelievo domiciliare – spiegano da Federlab, il sindacato laboratoristi, né della rete di prossimità garantita dai laboratori convenzionati. Senza contare il fatto che in alcuni pazienti i frequenti controlli sono salvavita”.
La Cisl
“Ora il presidente De Luca apra un confronto con le organizzazioni sindacali per garantire ai cittadini campani un’assistenza appropriata, per consentire non soltanto di ridurre queste vergognose liste d’attesa ma anche gli sprechi della Sanità pubblica”. Così Lina Lucci, segretario generale della Cisl Campania, commenta i dati emersi dal monitoraggio sulle liste d’attesa avviato dalla Regione a luglio scorso.
Indagini radiologiche
Il discorso cambia per le indagini radiologiche a più alto costo: Tac, Risonanze ed Ecografie comportano un impegno economico che oscilla dai 150 ai 250 euro e scontano liste di attesa non sempre compatibili con le condizioni di salute. Si va dai 10 giorni nelle Asl periferiche (Avellino e Benevento con i relativi distretti) per salire a un mese in su per le Asl di Caserta, Napoli e Salerno. Proibitivi invece, i costi per le terapie ad elevato impegno terapeutico come la dialisi per i Nefropatici e la Radioterapia per i malati di tumore che presupporrebbero un esborso di migliaia di euro. E qui, lo stop alle terapie da parte dei convenzionati pone problemi seri per le liste di attesa negli ospedali pubblici che solo in alcuni casi garantiscono l’accesso in tempi fisiologici. E al Pascale per un’Ecografia o Mammografia di controllo si attende fino a un anno, ma con abbattimenti correlati all’urgenza.
Al Policlinico Federico II per quanto riguarda le prestazioni di terapia radio metabolica, il tempo medio di attesa (dati 2015) é di 40 giorni (si scende a 30 giorni per le prestazioni con classe di priorità massima). Per la Radioterapia con acceleratore lineare si impiegano 3 giorni per la consulenza e 4 settimane per la prestazione. Le prenotazioni per esami Tac e Risonanza magnetica sono effettuabili solo dal 2016. Nessuna possibilità anche per la radioterapia che a Caserta che manca del tutto nelle strutture pubbliche.
Nel dettaglio: al Cup di Avellino una Tac e una Risonanza si prenotano rispettivamente in 10 giorni a Solofra, Ariano e Santangelo. Lo stesso tempo per le Ecografie. Tempi più lunghi per l’ospedale Moscati. Nel comprensorio di Caserta il Cup prenota una Tac a Santa Maria Capua Vetere in tempi brevi: il 17 ottobre. Si arriva a metà novembre per i centri pubblici di Maddaloni e Aversa. Qui c’è anche la Risonanza: l’attesa è fine dicembre. Per l’ecografia all’addome, sempre ad Aversa, bisogna pazientare un mese. Strada sbarrata, invece, all’ospedale San Sebastiano di Caserta per la Risonanza: l’apparecchio è rotto. Qui per una Tac al cranio le prenotazioni sono fissate a marzo del 2016 e la vigilia di Capodanno è la prima data disponibile per un’ecografia. Al Cup della Asl di Salerno la Tac e la Risonanza a Battipaglia e Oliveto Citra sono accessibili solo dal 2016 mentre la disponibilità è pressoché immediata all’ospedale di Vallo. Tempi brevi per una Tac anche negli ospedali di Polla e Sapri. I tempi si allungano all’ospedale di Salerno. Alla Asl Napoli 3 Sud il Cup non è centralizzato e bisogna contattare i singoli distretti. A Na 2 Nord il centro prenotazioni rimanda all’ospedale di Pozzuoli, unico presidio attrezzato. Le attese sono nella media. Anche a Napoli il Cup non è centralizzato ma è attivo il canale farmacie (esborso di 1,5 euro): le attese che erano di pochi giorni per la Tac fino allo scorso luglio si dilatano oggi a un mese o poco più. Il doppio per una risonanza.
Radioterapia
I problemi si complicano con lo sforamento dei tetti di spesa per le prestazioni salvavita di dialisi e radioterapia, queste ultime esaurite in alcune Asl sin dallo scorso giugno. “La coperta è stata allungata fino a metà novembre con l’espediente del ricalcolo delle tariffe a danno della qualità delle prestazioni erogate e dei centri accreditati che impiegano tecniche di ultime generazione”, avverte Polizzi, presidente dell’Aspat – che con tariffe di rimborso tarate su singole schermature, non possono pagare nemmeno le spese di manutenzione delle apparecchiature”. La situazione resta preoccupante sul piano dell’offerta: su 27 acceleratori lineari esistenti in Campania 12 sono nel privato convenzionato e 15 nel pubblico (Pascale, Federico II, Avellino, Benevento e Salerno) a fronte dei 75 della Lombardia. Nessuna macchina a Caserta a Napoli 3 sud. Il Pascale con tre acceleratori e un Ciber knike è il più attrezzato. Alla Sun il macchinario più vecchio risalente al 1992. I tempi di attesa medi vanno dai 45 ai 60-70 giorni. Troppi per chi deve iniziare un ciclo di terapia con l’aggravante che dal prossimo lunedì l’Aspat, che rappresenta il 68 per cento delle strutture accreditate, non recluteranno nuovi pazienti. “Le strutture pubbliche e private nel 2014 hanno assistito, in termini di cure radioterapiche, circa 10 mila pazienti (3.600 nel pubblico e 5.600 nel privato) – dichiara Raffaele Topo (Pd) presidente della Quinta commissione Sanità – ma le parole del direttore dell’ospedale Pascale di Napoli Paolo Muto, che parla di 16 mila pazienti attesi in un anno, indicano che di circa 6 mila malati si perdono le tracce. Di questi, un alto numero si cura altrove, provocando un’impennata dei costi per l’assistenza del Servizio sanitario regionale, o ancor peggio c’è chi non si cura affatto”. “Con l’istallazione di acceleratori lineari di ultima generazione di cui si stanno dotando i centri specializzati – conclude Topo entro il 2016 puntiamo a ridurre fino all’azzeramento le liste d’attesa, sottolinea Topo – poiché il tempismo per i malati tumorali è fondamentale. L’obiettivo è quello di scongiurare la fuga fuori regione e puntare a ottenere un assistenza sanitaria di qualità”.
Raschiato il fondo del barile
7 milioni per i malati di tumore
Sul fronte tetti di spesa i margini di manovra di Palazzo Santa Lucia – anche a fronte di bilanci ormai in attivo in tutte le Asl per un totale di circa 200 milioni di euro – sono strettissimi. I vincoli della spending-review e soprattutto del Piano di rientro non consentono di derogare ai volumi di prestazioni acquistati dalle Asl. Peraltro in assenza di contratto Asl erogatori per il 2015 si viaggia in regime di proroga delle attività programmate nel 2014 a sua volta riferito ai volumi di attività e relativo budget del 2013. E quest’anno, a fronte di un aumento delle richieste, anche i settori salvavita come dialisi e radioterapia, viaggiano con il carburante da mesi a rosso fisso.
Per garantire almeno ai malati di tumore, prestazioni gratuite erogate dai centri privati in convenzione, da qui alla fine dell’anno, la Regione ha deciso di mettere nel piatto 7 milioni di euro che la struttura commissariale è riuscita a tirar fuori dalle casse di Palazzo Santa Lucia raschiando il fondo del barile dei vincoli di bilancio e scavando tra le maglie della spending-review. Si tratta, in soldoni, del 2 per cento dell’intero budget della specialistica (357 milioni di euro attribuiti per il 2014 e anche per il 2015) che proprio la legge di revisione della spesa prevede sia risparmiato rispetto al budget assegnato. Un accantonamento che le Asl erano tenute a mettere da parte sin dal 2014 e che ora torna utile per alleviare i disagi di quella che, secondo il governatore Vincenzo De Luca, dovrebbe essere l’ultima stagione di sacrifici per i cittadini campani che hanno bisogno di cure inderogabili.
Dopo due giorni di convocazioni e audizioni con le associazioni di categoria, il sub commissario alla Sanità Mario Morlacco, traccia il punto. Il verbale stilato a margine del tavolo tecnico con le associazioni di categoria, dovrebbe valere anche da documento di sintesi riguardo ai tetti di spesa, da consegnare nelle mani del nuovo commissario governativo. I 7 milioni individuati saranno divisi in due tranche di 3,5 milioni ciascuna, corrispondenti all’1 per cento del budget. La prima, a valere sulla spending review del 2014, sarà attribuita dalle Asl per l’allungamento fino al 31 dicembre delle attività di radioterapia in convenzione. Fondo che dovrebbe risultare capiente solo grazie al ricalcolo della tariffe di rimborso deciso nei mesi scorsi. Punto quest’ultimo nuovamente contestato dalle associazioni di categoria (Aspat in testa) in quanto limitante la qualità delle prestazioni “tarate su modelli terapeutici obsoleti”. Alla dialisi spetterebbero inoltre circa 500 mila euro di questa prima posta. Gli altri tre milioni e mezzo nel piatto, drenati dai risparmi previsti dal decreto enti locali (appropriatezza) andrebbero a coprire le prestazioni diagnostiche e specialistiche per i pazienti oncologici con eventuali economie alternative da individuare in altre aree. Sul punto i vari rappresentanti delle associazioni di categoria, in linea generale lamentano “la gravissima situazione legata ai vincoli finanziari che stanno portando a ripetuti licenziamenti del personale e la cassa integrazione”.
Federbiologi chiede la riapertura immediata delle prestazioni ovvero la rideterminazione dei tetti. Federlab evidenzia, così come Aspat e altri, l’irrilevanza del 2 per cento che garantisce solo qualche settimana di prestazioni e chiede di dirottare l’intera posta a vantaggio dei malati di tumore con l’Aspat che sottolinea l’esiguità del fondo per l’Fkt. L’Aisa evidenzia che i tetti del 2014 potrebbero essere ridotti solo dell’1 per cento (decreto enti locali) e invoca la individuazione di poste compensative per la specialistica in altri ambiti del bilancio sanitario e da attribuire ad esclusivo vantaggio della specialistica invocando inoltre che le prestazioni in mobilità attiva (di residenti in altre regioni) siano escluse dai tetti di spesa. Aiop avanza la richiesta di utilizzare l’1 per cento per i settori specialistici (genetica) dalla branca di laboratorio. La federazione centri diabetologia chiede la possibilità di continuare ad erogare prestazioni fino a fine dicembre considerando che al pari della dialisi si tratta di terapie salvavita e gli specialisti ambulatoriali nelle strutture pubbliche prenotano prestazioni a giugno del 2016.
Confindustria propone che il recupero del 2 per cento sia dirottato a vantaggio dei pazienti oncologici e malati cronici. Dello stesso parere anche Snr (2% a vantaggio dei pazienti titolari di codici di esenzione 048, oncologici), assicurando una quota di risorse alle Asl che erogano prestazioni di radioterapia. Infine Aiop, Aisa e Aspat chiedono la riclassificazione delle strutture laboratoristiche e radiodiagnostiche per immagini. Contraria Snr. Resta il nodo per i pazienti non oncologici, compresi quelli che eseguono analisi finalizzate ad un quesito diagnostico che sospetti una lesione tumorale. Per loro l’unica alternativa a pagare la prestazione è rivolgersi alle strutture pubbliche attraverso i Cup aziendali per individuare il centro in cui le liste di attesa siano compatibili con lo stato di salute.
Ettore Mautone
