Blocco del turn-over, orari di lavoro, formazione, ricambio generazionale, organizzazione del 118 e piano ospedaliero: i nodi irrisolti della sanità campana condizionano anche la rete dell’emergenza pediatrica regionale. Ad accendere i riflettori è la Simeup (Società italiana medicina di emergenza e urgenza pediatrica) nel corso dell’ultimo congresso regionale che si è svolto nei giorni scorsi a Napoli per iniziativa di Flavio Quarantiello, presidente campano della società scientifica. Affiancato da Roberto Cinielli (vicepresidente), Emilio Pianese (tesoriere) e dei consiglieri Giuseppe Parisi, Francesco Carlomagno, Stefania Formicola, Maria Teresa Serpico, Enzo Tipo e dal segretario Nicolino Tontoli, Quarantiello ha chiamato a raccolta Raffaele Topo, presidente della Quinta Commissione Sanità del Consiglio regionale, il presidente nazionale Simeup Riccardo Lubrano e i principali referenti delle pediatrie campane.
E’ proprio Riccardo Lubrano, dallo scorso ottobre nuovo presidente della Simeup, a tracciare il punto a Napoli sul programma che lo impegnerà alla guida della società scientifica fino al 2018. “Possiamo contare su 1500 soci – avverte – 20 direttivi regionali, 6 commissioni, 9 gruppi di lavoro. Stiamo crescendo e abbiamo allargato gli ingressi anche agli infermieri che oggi siedono nel direttivo. Nel tratto di cammino che abbiamo dinanzi, fino al 2018, punteremo molto sulla comunicazione e sui giovani che rappresentano il futuro della Simeup”. Porte aperte agli specializzandi e fari puntati sulla ricerca (troppo sporadiche le pubblicazioni su riviste ad impact factor e ancora marginale l’impegno nella stesura delle linee guida). Centrale la formazione. In cantiere, su questo fronte, l’istituzione di borse di studio per studenti meritevoli e la messa a punto di una emergency card per chi si forma (e a sua volta forma) camici bianchi e cittadini. Fari puntati sull’utilizzo di manovre salvavita in pediatria.
Gli obiettivi nel mirino sono la promozione a tappeto dell’utilizzo dei defibrillatori, il manuale di urgenza pediatrica da rinnovare e mettere a fuoco (dopo un ritardo a 25 anni), l’istituzione di una commissione ricerca “seria”, banche dati da allestire su pronto soccorso e professione (i pediatri: quanti sono, quanti ne servono, dove, come…), modelli didattici sulla rianimazione da proporre. E ancora centri di riferimento e formazione da coinvolgere. Tanta carne sul fuoco per ribadire un concetto ancora non ben presente alla categoria secondo Lubrano: “Rianimare è bene, sempre e comunque, anche per 40 minuti se serve, perché il 15 per cento dei piccoli pazienti ce la fa e ne esce in buone condizioni. Lo dicono le statistiche”.
E’ la volta di Quarantiello che accende i fari sulla comunicazione: il direttivo regionale da settembre dello scorso anno si è dotato di una news letter trimestrale interattiva, la prima nel settore pediatrico in Campania. “Perché comunicare serve – avverte – per scambiare esperienze e segnalare aree di difficoltà, per coinvolgere e formare”. Un esempio? Il progetto “Una manovra per la vita” che su 44 esperienze in Italia ha coinvolto 6 gruppi in Campania con 43 formatori, 400 esecutori e 500 operatori laici. I centri di riferimento sono al Santobono, ad Avellino e a Benevento. All’attivo della Simeup regionale anche un manuale tascabile con gli algoritmi dell’Ebm da utilizzare nell’emergenza-urgenza con un capitolo sulle malattie rare e le indicazioni su diagnosi, terapie e gestione del paziente nelle patologie più comuni. “Nozioni da inserire nel triage infermieristico. Non è mancato nell’ultimo anno – ricorda ancora Quarantiello – la formazione con corsi itineranti sulle manovre di disostruzione pediatrica anche per il personale del 118. Abbiamo effettuato corsi anche sulle attività di semintensiva pediatrica senza trascurare i rapporti con l’Università e con altre realtà scientifiche come la Site (Società italiana talassemia ed emofilia)”.
Pronto soccorso e appropriatezza
Per scaldare i motori si comincia mettendo in fila i numeri. Da capogiro quelli del Pronto soccorso dell’azienda ospedaliera pediatrica Santobono-pausilipon. Ed elencarli ci sono Antonio Correra e Carmine Pecoraro, rispettivamente direttore del pronto soccorso e capo del dipartimento di Nefrourologia e Dea del polo pediatrico campano.
“Nell’ultimo anno abbiamo registrato oltre 110 mila accessi, con punte giornaliere, talvolta anche di 400 bambini, l’1% dei quali giungono dal 118, lo 0,4% dai Medici di medicina generale e Pediatri di base, l’1,9% trasferito dagli altri Istituti e oltre il 90% per decisione propria delle famiglie con piccoli pazienti che giungono all’emergenza dell’ospedale per decisione dei genitori”. Un’ansia, quella dei genitori, quasi sempre fuori bersaglio se è vero che su 100 bambini che giungono all’emergenza, se ne ricoverano solo 5. Al Santobono afferiscono pazienti da ogni parte della Regione. Il pronto soccorso del polo pediatrico conta più accessi del Cardarelli.
“Preoccupano i livelli di inappropriatezza degli accessi al pronto soccorso – aggiunge Correra – che condizionano, e non poco, la nostra attività rendendo complicata e difficoltosa la gestione delle reali urgenze”. Al Santobono in pochi anni sono aumentati vertiginosamente i livelli di accesso all’emergenza dell’ospedale con punte del 30 per cento. Manca il filtro delle strutture pediatriche territoriali e della pediatria di famiglia. Negli anni scorsi una parte del lavoro veniva assorbita da un gruppo di medici di continuità assistenziale che svolgevano in convenzione le visite ai codici bianchi. Ma poi con l’assorbimento delle funzioni e del personale dell’ospedale Annunziata (Asl Napoli 1) nel Santobono questo presidio è stato progressivamente accantonato.
“Soprattutto nella stagione invernale – continua Correra – con i picchi influenzali e l’aumento di forme virali, assistiamo ad una lievitazione degli accessi che andrebbero fronteggiati agendo principalmente sulla leva della programmazione e della organizzazione dei presidi territoriali. Fino a che il commissario per la sanità di nomina governativa non si sarà insediato sarà impossibile attuare riforme. Anche il governatore Vincenzo De Luca ha le mani legate”. “Lo scorso anno – conclude Correra – a complicare le cose c’è stata una vera e propria epidemia di gastroenteriti da rotavirus. Una patologia gastroenterica che colpisce essenzialmente i bambini e che ha messo in ginocchio il nostro pronto soccorso. Non tutti sanno che tale patologia è prevenibile. Ed in molte regioni, già da molti anni i bambini vengono sottoposti a vaccinazione. Il rotavirus è di solito più diffuso in periodo autunnale ed invernale. Nella nostra regione, probabilmente per particolari situazioni ambientali è diventato particolarmente aggressivo in periodo pre-estivo. Ora con le nuove regole sui turni e orari di lavoro avremmo serie difficoltà a fronteggiare nuovi iperafflussi di quel tipo”.
La formazione
Sul fronte formazione a dire al loro al congresso Simeup ci sono due docenti universitari: Bruno Nobili (Sun) e Alfredo Guarino (Federico II). “Formazione e miglioramento della qualità delle cure procedono di pari passo – dicono – oggi l’emivita delle conoscenze scientifiche è sempre più breve. E’ provato che, dopo 4 anni e 8 mesi, il 50% delle conoscenze apprese sui banchi dell’Università è obsoleto. Oggi il trasferimento del sapere è reso più difficoltoso dalla limitata esperienza dei giovani, dalla veloce rotazione, dalla mancanza dei maestri di un tempo, dalle distorsioni della medicina difensiva, dall’eccesso di teoria”. “Alla Sun – dice Nobili – tra tutti gli specializzandi solo 4 hanno visto un bambino nella loro vita e nessuno ha svolto un internato prelaurea. Ai miei tempi – conclude il docente – alla laurea eravamo già medici completi. La pediatria di urgenza oggi congloba le competenze delle cure primarie, delle cure secondarie e di quelle specialisitiche”. Insomma poi a gran voce un corso ad hoc in tossicologia ed ecografia di urgenza. Fari puntati anche sulla Cardiologia pediatrica e la Neonatologia. Cosa sanno, dunque, realmente gli specializzandi? Un aiuto viene dall’Onsap (Osservatorio nazionale specializzandi in pediatria). “Bisogna definire le responsabilità dei medici in formazione, certificarne l’autonomia, riconoscerne il ruolo perché i report sull’apprendimento forniscono solo feeb-back vaghi e burocratici”. Tutto per dire che serve una riforma delle scuole di specializzazione. I percorsi formativi? Dovrebbero essere differenziati tra pediatria di base e quella ospedaliera. Ma ce n’è anche per chi insegna: “Perché non basta sapere per sapere insegnare”.
La clinica
Si passa alla clinica: sul tavolo i temi della rianimazione cardiopolmonare, delle riacutizzazioni respiratorie, delle infezioni gravi e dello scompenso metabolico nutrizionale. “In un bambino la clinica, rispetto all’adulto, segue ritmi diversi – dice Pianese – la velocità, nel bene e nel male è centrale nel segnare la buona riuscita di una terapia. Gli errori non sono ammessi.”. E sulle manovre di emergenza: “Andrebbero formati tutti i genitori, in ogni neonatologia”. I temi sono ancora ospedale senza dolore, applicazione delle linee guida, infezioni da catetere e da accesso venoso, defibrillazione, reidratazione fisiologica, centri vaccinali e competenze per trattare eventi avversi in pronto soccorso. Il discorso torna a riguardare la programmazione: offerta e fabbisogno non possono viaggiare ognuno per conto proprio se si vogliono contenere i costi e razionalizzare l’offerta. E per guadagnare in qualità dell’assistenza il punto di partenza resta la rete dell’emergenza. “In Campania è al palo con il Piano ospedaliero fermo da quattro anni – ribadisce Pianese – già vecchio prima di essere attuato”.
La Regione
A narrare cosa sta facendo e cosa intende fare la Regione c’è Raffaele Topo. Dopo anni di cinghia tirata e rientro dal debito ora è il momento di investire, a cominciare dalla stabilizzazione dei precari per finire con lo sblocco del turn-over. “La riorganizzazione passerà per gli accorpamenti e le riconversioni mancate nella precedente amministrazione” avverte l’esponente del Pd. Topo parla di misure drastiche nell’agenda Sanità del governatore De Luca. Di Università da aprire alla rete dell’emergenza, di piccoli ospedali da chiudere per garantire uomini e mezzi agli ospedali provinciali. E annuncia una sterzata anche sulla medicina del territorio e sull’attuazione delle Uccp (Unità complesse per le cure primarie). “Il debito (7 mld maturati dal 2002 al 2007) – conclude – pesa ancora per 700 milioni annui di ammortamento degli interessi e anche su quello stiamo lavorando per una ristrutturazione che allarghi i margini di manovra della giunta sul governo della salute”.
In conclusione Pianese torna a ricordare il nodo del Piano ospedaliero, ancora bloccato a Roma nelle maglie della commissione interministeriale di verifica del Piano di rientro dal debito che tiene al palo anche la riorganizzazione della rete dell’emergenza pediatrica: “L’unica osservazione breve ospedaliera è al Santobono come anche la rianimazione e le varie semintensive. L’assistenza negli ospedali periferici? Oggi viene erogata ancora nei pronto soccorso per adulti”. In chiusura gli interventi di Antonio D’Avino, segretario provinciale Fimp di Napoli e di Giuseppe Parisi, pediatra al Rizzoli di Ischia che conclude i lavori con una domanda: “Se non siamo messi nella condizione strutturale e organizzativa di lavorare bene e in maniera omogenea, riguardo alla dotazione di uomini e mezzi, sia su scala nazionale sia regionale, che senso ha stilare una mappa come quella del Piano nazionale esiti dell’Agenas”?.
Ettore Mautone
