Mettere in sicurezza le strutture sanitarie…ma senza i Nas

Gentile direttore,
anche questa Ministra, come avvenuto con la Lorenzin, deve capire la differenza tra ricerca della responsabilità professionale e della sicurezza, capire cosa è avvenuto per evitare che si ripeta. In altri termini tra inchiesta giudiziaria e audit per evento significativo. Andare con i NAS ad analizzare un caso di morte materna significa inevitabilmente ricercare le responsabilità, andare con degli esperti per capire, con i protagonisti dell’evento, cosa sia avvenuto e individuare le soluzioni, è una prerogativa dei sistemi di ‘segnalazione e apprendimento’ che appartengono alla cultura ‘no blame’ della sicurezza.
 
Queste due tipologie d’intervento devono essere mantenute separate consapevoli che la verità giuridica non è spesso quella vera. L’ho potuto verificare In tante analisi di incidenti. E’ naturale che sia così, nella ‘cultura blame’ ognuno tenderà a confondere le carte con lo scopo di non essere condannato. In una logica ‘no blame’ dei buoni esperti capiscono subito quello che è accaduto, a prescindere dalle responsabilità, e questo consente loro di mettere in sicurezza la struttura senza dover aspettare la verità giuridica, che arriva dopo anni.
 
Il Ministro deve decidere cosa vuole ma capisco che è difficile perché tutti i ministri vogliono dare al popolo la testa del colpevole per dimostrare di essere giusti. Dare al popolo la testa del colpevole è la manifestazione più emblematica del populismo. Ritengo che questa unità di crisi sia solo uno strumento di propaganda politica sino a quando non si chiarirà bene la sua funzione.
 
La ricerca delle responsabilità sia lasciata alla magistratura e alla medicina legale. Il Ministero intervenga ma senza i NAS per mettere in sicurezza per primo la struttura e quanto emerge all’audit non potrà essere utilizzato ai fini giudiziari. Se invece il Ministro vuole i colpevoli i Carabinieri dei NAS sono bravissimi ma è un’altra cosa.
 
La legge 24 sulla sicurezza chiarisce bene cosa sono i sistemi di ‘reporting and learning’ ed è per questo stata apprezzata a livello internazionale, la si applichi.

Riccardo Tartaglia
BSD By Strategic Design
HSM Health Security Management