Gentile Direttore,
il Choosing Wisely International Roundtable di quest’anno si è tenuto a Firenze presso lo Spedale degli Innocenti il 21 e 22 ottobre scorsi, grazie alla collaborazione tra Choosing Wisely Canada, Slow Medicine ETS/Choosing Wisely Italy e l’Agenzia Regionale di Sanità della Toscana. E grazie al supporto delle società scientifiche ADI, AIGO, ANIPIO, FADOI, SIPMeL, che hanno preso parte all’incontro, nonché di FNOMCeO.
Si è trattato dell’incontro annuale dei referenti della rete Choosing Wisely International cui hanno partecipato delegati di 20 Paesi: oltre che dall’Italia e dal Canada, da Arabia Saudita, Australia, Austria, Belgio, Cina, Colombia, Danimarca, Francia, Norvegia, Paesi Bassi, Portogallo, Repubblica Ceca, Singapore, Spagna, Svezia, Svizzera, Trinidad & Tobago e USA, nonché rappresentanti dell’OECD.
In questo momento in cui il dibattito in Italia è acceso sui temi dell’appropriatezza clinica e delle liste d’attesa, appare importante ascoltare i messaggi e le esperienze provenienti da una rete internazionale che da più di 10 anni sta affrontando la questione degli esami e trattamenti non necessari e di basso valore clinico (low value).
La campagna Choosing Wisely (CW) – Scegliere con saggezza è stata lanciata negli USA nel 2012 dalla società scientifica ABIM (American Board of Internal Medicine), con l’obiettivo di promuovere il dialogo tra professionisti e pazienti su esami, terapie e procedure che spesso non sono necessari e possono provocare danni, sulla base di raccomandazioni prodotte da società scientifiche e fondate su prove di efficacia (evidence based). Si è trattato di una assunzione di responsabilità dei medici nei confronti dell’utilizzo inappropriato delle risorse, nell’interesse dei pazienti.
L’effettuazione di esami, terapie e procedure non necessari costituisce un serio danno per i pazienti sia diretto (danni da radiazioni, effetti collaterali dei farmaci e interazioni tra di essi) sia indiretto (sovradiagnosi e sovratrattamento, allungamento delle liste d’attesa, accentuazione delle disuguaglianze), oltre che uno spreco di risorse, di personale, di tempo con una pesante ripercussione sulla spesa sanitaria, e un danno per l’ecosistema.
Il fenomeno è rilevante: la letteratura scientifica ricorda che complessivamente il 30% delle cure è inutile o di scarso valore clinico (low value) e il 10% addirittura dannoso[i].
Nel 2017 Lancet ha pubblicato una serie speciale della rivista incentrata sulla Right Care, che ha sottolineato la coesistenza di sovrautilizzo e sottoutilizzo a livello globale, offrendo prove di sovrautilizzo anche in Paesi a basso e medio reddito[ii].
Campagne di CW sono al momento presenti in circa 30 Paesi di tutti e 5 i continenti. Dal 2014 si è costituito il movimento CW International (CWI) con il coordinamento di CW Canada[iii], nel cui ambito sono stati organizzati incontri annuali in varie città europee (tra cui Roma nel 2016 e appunto Firenze nel 2025) con la partecipazione di uno o più referenti per Paese.
CWI guida ora la trasformazione dell’assistenza sanitaria in tutto il mondo impegnandosi a ridurre le cure non necessarie e dannose, promuovendo un uso responsabile delle risorse e migliorando i risultati per i pazienti, le comunità e il pianeta.
In Italia la campagna Fare di più non significa fare meglio – CW Italy[iv] è stata lanciata a fine 2012 dall’associazione Slow Medicine ETS, ed è parte di CWI fin dalla sua costituzione. Vi hanno finora aderito più di 50 società scientifiche di medici, infermieri, biologi, farmacisti e fisioterapisti con la definizione di 340 raccomandazioni “do not do”.
Queste riguardano ad esempio esami che spesso non sono necessari, come l’imaging nella lombalgia o esami preoperatori di routine, farmaci utilizzati in eccesso come antibiotici, benzodiazepine o inibitori di pompa protonica, procedure come il posizionamento di cateteri vescicali o venosi.
La principale sfida in Italia come in tutto il mondo è ora quella dell’applicazione delle raccomandazioni (deimplementazione di pratiche non necessarie): nella Roundtable di Firenze si sono tenuti due workshop con Jeremy Grimshaw, professore del Dipartimento di medicina dell’Università di Ottawa, autore di un framework[v] per la deimplementazione, definito sulla base di concetti “state of the art” in ambito di scienze dell’implementazione e comportamentali. Molto apprezzato il progetto di deimplementazione in atto nella regione Toscana, coordinato dall’Agenzia Regionale di Sanità con la collaborazione dei Dipartimenti della Medicina Generale delle tre ASL regionali, che applica questo framework e che ha già prodotto interessanti risultati in termini di prioritizzazione delle prestazioni di basso valore clinico da “de-implementare” e di identificazione delle barriere da superare.
Una importante sessione ha poi riguardato il ruolo dei professionisti sanitari nei confronti del cambiamento climatico con le raccomandazioni Green di CW Italy[vi] e Climate Conscious di CW Canada[vii]. È stato presentato il Manuale per ridurre l’impronta carbonica dei servizi sanitari elaborato a Bergamo[viii].
Elina Suzuki, analista di politiche sanitarie presso l’OECD, che ha partecipato all’incontro, ha illustrato il recentissimo documento “Decarbonising Health Systems Across OECD Countries” di cui è coautrice; il documento sottolinea tra l’altro l’importanza di limitare le emissioni dei sistemi sanitari tramite la riduzione delle cure Low value[ix].
Il supporto di una rete internazionale appare fondamentale perché medici e pazienti siano incoraggiati a “scegliere con saggezza” esami diagnostici e trattamenti davvero necessari e utili, evitando quelli superflui o addirittura dannosi: lo sviluppo di una Medicina basata sul Valore potrà apportare benefici alla salute dei cittadini, alla sostenibilità dei sistemi sanitari e all’ambiente.
Sandra Vernero
Coordinatore della campagna Fare di più non significa fare meglio – Choosing Wisely Italy
Paolo Francesconi
Dirigente settore sanitario – Osservatorio di epidemiologia ARS Toscana
Giacomo Galletti
Ricercatore Osservatorio qualità ed equità ARS Toscana
Francesca Ierardi
Ricercatore Osservatorio qualità ed equità ARS Toscana
[i] Braithwaite J, Glasziou P, Westbrook J.The three numbers you need to know about healthcare: the 60-30-10 Challenge. BMC Med 2020; 18:102.
[ii] Brownlee S, Chalkidou K, Doust J et al Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet 2017; 390: 156–68
[iii] https://choosingwiselycanada.org/
[iv] https://choosingwiselyitaly.org/
[v] Grimshaw JM, Patey AM, Kirkham KR, et al. De-implementing wisely: developing the evidence base to reduce low value care. BMJ Qual Saf 2020; 29:409–417.
[vi] https://choosingwiselyitaly.org/cwi-green/
[vii] https://choosingwiselycanada.org/climate/
[viii] https://choosingwiselyitaly.org/manuale-per-ridurre-limpronta-carbonica-dei-servizi-sanitari/
[ix] https://www.oecd.org/en/publications/decarbonising-health-systems-across-oecd-countries_5ac2b24b-en.html
