Gentile Direttore,
leggiamo con sconcerto la lettera pubblicata nel numero del 5 marzo u.s. a firma di Fabio Bracciantini, Presidente OFI Toscana Centro, che per “ottimizzare” l’organizzazione del “sistema fisioterapia” propone di eliminare il “collo di bottiglia” rappresentato dalla visita fisiatrica, la quale determinerebbe, a parere dell’autore “non solo un aumento dei costi ma anche un allungamento delle liste d’attesa, con ricadute negative per i cittadini.”
Tale affermazione non ha nessun riscontro oggettivo. La riabilitazione è uno dei cinque pilastri della copertura sanitaria universale; gli attori, nella maggior parte dei Paesi, comprendono non solo i fisioterapisti, ma anche altre figure professionali (eg logopedisti, terapisti occupazionali etc), oltre al medico specialista in medicina fisica e riabilitativa (fisiatra). In una cultura della riabilitazione che prevede una collaborazione reciproca e un rispetto delle reciproche competenze, ricercata e praticata da molti fisioterapisti e fisiatri, sconcerta l’attacco così ingiustificato al “collo di bottiglia” della visita fisiatrica.
La visita specialistica è sempre e comunque un “filtro” e ovviamente ha un costo, ma rientra nei livelli essenziali di assistenza, e quindi è un diritto dei cittadini, su richiesta del medico di medicina generale, laddove questi non abbia una formazione specifica sulla diagnosi/trattamento delle condizioni per cui richiede questa ulteriore valutazione. Inoltre, la valutazione specialistica, nell’ambito del SSN, ha anche lo scopo di valutare l’appropriatezza della prescrizione e quindi, in ultimo, di garantire che le prestazioni vengano erogate a chi ne ha realmente bisogno e ha possibilità di trarne beneficio.
La visita fisiatrica, in particolare, consente non solo una diagnosi clinica, ma anche una valutazione globale del bisogno riabilitativo che, è giusto ricordarlo, non si esaurisce nella sola fisioterapia. Inoltre, una volta che lo specialista ha valutato l’appropriatezza della prescrizione, permette al cittadino di accedere a una riabilitazione personalizzata in termini di obiettivi, frequenza, durata e tipologia di intervento, attraverso il Progetto Riabilitavo Individuale (PRI), che il fisiatra non redige da solo, ma proprio in collaborazione con il fisioterapista e/o altri professionisti della riabilitazione.
Proseguendo la lettera di Bracciantini, il nostro sconcerto cresce al richiamo alla delibera della Regione Toscana 595 del 2005, relativamente alle prestazioni ambulatoriali di riabilitazione in “percorso 2”, presentato come “unmodello gestionale efficace per le prestazioni fisioterapiche… favorendo una risposta tempestiva e adeguata alle esigenze di salute dei cittadini”.
Il “percorso 2”, ora abrogato, era un sistema basato su “pacchetti” di prestazioni correlati alle diagnosi -codici ICD9-, prescrivibili per “disabilità segmentaria” dai MMG, dai PLS e da specialisti di ogni branca ed erogati direttamente dal fisioterapista.
Come in realtà abbiamo segnalato da anni, questa possibilità di prescrivere la fisioterapia da parte di così tante figure mediche, non sempre formate in questo specifico ambito, ha generato in Toscana liste di attesa ingestibili, con centinaia di utenti che hanno atteso per un anno ed oltre l’erogazione della prestazione. E’ evidente che molti di questi utenti non hanno mai ricevuto la prestazione richiesta, in particolare quelle a più bassa priorità, oppure la hanno ricevuta fuori da ogni logica di appropriatezza e tempestività. Inoltre la tanto celebrata “autonomia“ del fisioterapista dalla prescrizione specialistica fisiatrica (che per definizione richiede la collaborazione a pieno titolo del fisioterapista per la definizione di un Progetto Riabilitativo Individuale -PRI- mirato alle reali esigenze di ogni persona con disabilità), ha lasciato spazio a un rigido vincolo per il fisioterapista alla scelta tra due o tre “pacchetti” di prestazioni pre-codificate, basati su evidenze scientifiche sempre meno aggiornate e con durata prestabilita, disconoscendo sì il ruolo del fisiatra, ma non certo a vantaggio del pieno esercizio della professionalità del fisioterapista né tantomeno della qualità delle cure ricevute dal cittadino.
Inoltre, vigente la 595, le prestazioni ambulatoriali non sono state registrate nei flussi informativi che raggiungevano il Ministero, anche se negli ultimi anni le prestazioni a pacchetto, prescritte dai MMG ed erogate dai fisioterapisti, sono state inserite nel flusso della specialistica ambulatoriale seppure in assenza di qualsiasi coinvolgimento di uno specialista di qualsiasi branca. Questo flusso raggiunge il Ministero ma, trattandosi comunque di una minoranza delle prestazioni erogate, il risultato è stato che nel report di AGENAS la Toscana è risultata tra le ultime regioni nell’erogazione dei trattamenti ambulatoriali di riabilitazione.
Va poi ricordato che la delibera 595/05 è stata adottata dalla Toscana oramai da 20 anni e nessun’altra Regione ha voluto prendere nemmeno spunto. Fa eccezione la Campania, quando un dirigente toscano è stato nominato Commissario ad acta, dove l’iniziativa ha generato gli stessi problemi che possiamo documentare in Toscana senza tema di smentita.
Con l’introduzione del nuovo nomenclatore dal 30 Dicembre 2024 il “percorso 2” della 595 in Toscana è stato abrogato, ma non è stata sostituito con altra organizzazione, creando una deregulation totale.
Infatti, mentre in tutte le altre Regioni italiane l’attivazione del nuovo nomenclatore tariffario ha ricondotto l’attivazione delle prestazioni riabilitative alla visita fisiatrica o comunque specialistica, in Toscana alcune prestazioni di “rieducazione” sono rimaste attivabili direttamente dal MMG. I MMG possono adesso prescrivere rieducazione motoria individuale senza o con supporto di terapia fisica, ma anche rieducazione del pavimento pelvico e manipolazioni vertebrali, senza effettuare una valutazione funzionale in termini di menomazione, limitazione dell’attività e restrizione della partecipazione, e senza limiti rispetto alla diagnosi clinica. Il risultato è che le prestazioni di rieducazione prescritte dai MMG cominciano già ad avere lunghi tempi di attesa per l’erogazione da parte dei fisioterapisti in assenza di qualsiasi gestione di priorità.
Il vero caos è poi legato al fatto che la stessa prestazione per la stessa patologia segue percorsi diversi a seconda di chi la prescrive. Ad esempio, la rieducazione motoria individuale per una determinata condizione, se prescritta dal MMG comporta sedute di fisioterapia di 30’ remunerate 12,35 euro (come da nomenclatore), se la stessa prestazione per la stessa condizione è prescritta dallo specialista nell’ambito di un PRI è remunerata 44 euro, ma dura 60’; se prescritta dal MMG non può ricevere i trasporti sanitari per riabilitazione anche se ne avrebbe diritto, mentre li può ricevere se la prescrizione avviene dal fisiatra; se prescritta dal MMG paga un ticket ogni 10 prestazioni, se prescritta dal fisiatra un solo ticket per l’intero percorso. Alla faccia dell’equità.
Infine le prestazioni prescritte senza l’intervento di nessun specialista continuano ad essere inserite nel flusso della specialistica ambulatoriale e le prestazioni prescritte dai MMG senza PRI vengono erogate in Unità Operative dirette da un fisiatra o altro specialista senza che nessun medico della struttura sia coinvolto.
Insomma è il caos totale, in una Regione caratterizzata anche da una sostanziale disomogeneità nell’offerta riabilitativa e nell’organizzazione dei servizi riabilitativi nelle tre ASL.
L’ottimizzazione della programmazione dell’ attività di riabilitazione deve essere valutata in termini di outcomes clinici (accuratezza diagnostica, miglioramento clinico-funzionale) e gestionali, che includono non solo i costi, ma anche ad esempio la rapidità di trasferimento da acuti verso riabilitazione, l’ottimizzazione delle gestione dei setting, necessità degli utenti di rivolgersi al privato, le fughe extraregionali, per riconoscere qual è il modello più efficiente ed esportarlo a tutta la Regione; basterebbe solo avere la volontà di farlo.
Tornando poi a questo reiterato e completamente ingiustificato attacco al ruolo e al contributo del fisiatra alla riabilitazione, teniamo a ricordare che, secondo tutta la letteratura internazionale, la riabilitazione è un processo complesso gestito dal team collaborativo e non da una sola figura professionale, per cui il medico fisiatra segue un percorso formativo di 4 anni di specializzazione dopo i 6 di laurea in medicina. In Toscana esistono due scuole di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa che formano in ambito clinico e organizzativo medici specialisti capaci di gestire la complessità clinica e funzionale di persone con disabilità nei diversi setting da quello della degenza riabilitativa intensiva ad alta specializzazione, alla presa il carico sul territorio, secondo un consolidato modello bio-psico-sociale, per cui la fisioterapia è solo uno degli ambiti in cui il percorso riabilitativo si può e si deve articolare. Come già argomentava il compianto collega fisiatra dr Giampaolo de Sena “la presenza dello specialista fisiatra, invece che essere riconosciuto come un valore aggiunto, viene ritenuto (da alcuni) un fardello dal quale liberarsi ad ogni costo. Ma mi domando io, questo atteggiamento è realmente finalizzato ad una migliore riabilitazione? Veramente è credibile che lo scopo finale di queste proposte sia l’interesse del paziente? Si può pensare che oggetto della disputa siano le liste di attesa o la velocizzazione del percorso dell’ammalato?”.
A fronte di alcuni medici che continuano a ritenere il fisioterapista un mero esecutore di prescrizioni, noi come Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa (SIMFER) regionale e nazionale vogliamo valorizzare e riconosce le competenze specifiche e il ruolo del fisioterapista non solo professionale, ma anche culturale e scientifico, come testimonia il nostro quotidiano operare. Allo stesso modo, vogliamo riconoscere le specifiche competenze di logopedisti, terapisti occupazionali ed altri professionisti della riabilitazione, ciascuno con una ricchezza di conoscenze e competenze e con una propria autonomia professionale nella valutazione e nell’intervento riabilitativo specifico, che possono essere utilmente integrate a quelle del fisiatra, a beneficio delle persone con disabilità e della collettività tutta.
In tutto il mondo dove le professioni sanitarie presentano una crescita costante in ambito accademico, scientifico e professionale e dove la sostenibilità è un tema imprescindibile, riteniamo corretto ragionare e ridiscutere una rivalutazione dei ruoli e delle competenze, ma non si comprende come l’attacco e la negazione del contributo che una specialità medica dedicata a questo specifico ambito possano contribuire in alcun modo a valorizzare la riabilitazione. Al contrario, ventilare fantomatici “vantaggi”, peraltro mai scientificamente dimostrati, di modelli organizzativi che eliminino la figura del fisiatra, e continuare ad attaccare il ruolo del fisiatra da parte di una certa rappresentanza (ma, per fortuna, non certo da parte di tutti i fisioterapisti), decantando iniziative spesso fallimentari, peraltro spesso sconfessate dalle sentenza del TAR e del Consiglio di Stato, porta solo a un arroccamento corporativistico, che indebolisce e frammenta la forza di chi crede davvero nel valore imprescindibile della riabilitazione.
In questo delicato periodo della Sanità nazionale e regionale, crediamo che solo una alleanza di tutte quelle figure che con competenze NON UGUALI MA COMPLEMENTARI si adoperano per la riabilitazione possa difendere e potenziare questo Servizio, a reale beneficio della collettività.
Come SIMFER abbiamo sollecitato la Regione Toscana per ben due volte, con una prima lettera firmata dal direttivo regionale e con una più recente firmata dalla Segreteria Regionale e da tutti i primari fisiatri del SSR, ad attivare un tavolo tecnico per affrontare queste problematiche.
Ad oggi, e nonostante le evidenti difficoltà legate all’introduzione del nuovo nomenclatore tariffario, quelle due lettere restano senza risposta.
Come SIMFER nazionale e regionale chiederemo di nuovo con forza e in tutte le sedi alla Regione di essere ascoltati e coinvolti per portare il nostro contributo a questi problemi, a difesa della appropriatezza, della sostenibilità ma soprattutto dell’equità, della accessibilità e della QUALITA’ della riabilitazione offerta ai nostri concittadini.
Dr. Federico Posteraro
Vicepresidente SIMFER
Prof.ssa Francesca Cecchi
Segretaria Regionale SIMFER Toscana
