Disturbi mentali. L’Oms apre agli interventi dei “non specialisti”

Gentile Direttore,
mi è capitato recentemente alla attenzione un documento del WHO del 2024, relativo a “Psychological interventions implementation manual. Integrating evidence-based psychological interventions into existing services”, che non ha avuto, a suo tempo, particolare risalto in Italia, nonostante talune posizioni decisamente poco tradizionali (o forse proprio per questo).

Il documento, elaborato da un ampio gruppo di lavoro, nel quale peraltro non è presente alcun esponente di istituzioni italiane, parte dalla necessità di sviluppare interventi psicologici nei servizi pubblici, per far fronte alla crescente domanda di salute mentale.

La finalità è di operare per una vasta gamma di disturbi mentali (comprese anche forme importanti di depressione), disabilità psicosociali, e rischio di autolesionismo, che hanno dimostrato di beneficiare di interventi psicologici. E per fare questo delinea alcuni aspetti indubbiamente problematici per il pensiero corrente e per la esperienza attuale in Italia.

Il primo aspetto riguarda la scelta dei trattamenti, selezionati sulla base di due criteri: il primo è la presenza di forti evidenze di efficacia, con alta e rapida percentuale di esiti positivi; il secondo è un loro completa e disponibile manualizzazione che ne renda facile l’apprendimento e la applicazione.

L’elenco che ne risulta vede dominare interventi su base comportamentale o cognitivista, includendo peraltro anche la EMDR, Mindfulness based interventions o la acceptance and commitment therapy. L’unico intervento su base psicodinamica che viene incluso è la psicoterapia breve. E’ difficile pensare che i criteri della conferma EBM e della manualizzazione rimangano confinati ad un puro vantaggio operativo nei servizi e non aprano una questione più ampia relativa allo status epistemologico ed alla applicabilità clinica di molte pratiche attualmente di uso comune in ambito pubblico e privato. In una situazione peraltro dove definire cosa è un esito positivo, o cosa è evidenza scientifica e su che basi, è una questione tutt’altro che scontata.

Ma l’aspetto più innovativo e problematico del documento è la possibilità che, a fornire questi interventi, siano anche non specialisti, adeguatamente formati proprio grazie alla manualizzazione. Si afferma infatti che gli interventi possono essere erogati in forma efficace non solo da “specialisti” della salute mentale (un ambito che viene ampliato a comprendere, oltre a psicologi clinici e psichiatri, anche infermieri di salute mentale e assistenti sociali), ma anche da “non specialisti”, cioè una vasta gamma di operatori sanitari, comunitari, volontari ed anche persone con esperienze vissute di problemi in salute mentale. Si afferma infatti che vi sono ormai prove significative che dimostrano che versioni brevi e manualizzate degli interventi psicologici possono essere eseguite efficacemente anche da non specialisti formati e supervisionati, sia nella modalità “faccia a faccia” che a distanza.

I criteri per la selezione sono la disponibilità a ricoprire questo ruolo e talune condizioni, alcune di tipo personale, quali essere “motivati e compassionevoli”, altre relative a competenze ed esperienze per eccellere nei loro ruoli. Ed il processo di selezione avviene sostanzialmente osservando le loro reazioni e le risposte suggerite nell’esame di casi o in role playing.

Le competenze personali sono le abilità di aiuto di base, generalmente applicabili a tutti gli interventi, e che tipicamente includono la costruzione di un rapporto caldo e affidabile con la persona che riceve l’intervento e la abilità alla comunicazione verbale e non verbale. Non viene ritenuto invece essenziale che le persone abbiano esperienza pregressa come operatori.

Non cambiano sostanzialmente i requisiti per essere formatori e supervisori, che devono essere entusiasti, empatici, interessati, accessibili e desiderosi di fare da mentori e supportare i lavoratori meno esperti. Le competenze diventano: apprezzare diverse tecniche di formazione e supervisione, una buona comprensione della salute mentale ed esperienza con il manuale o il tipo di intervento psicologico coinvolto.

Viene citata in questo senso una esperienza di Stepped care secondo il programma mproving Access to Psychological Therapies (IAPT) già in atto in UK che riserva agli specialisti solo le situazioni che non abbiano tratto giovamento dai non specialisti.

Inutile dire quanto questo approccio sia diverso ed apra problemi rispetto alle modalità di formazione e operatività attuale, riservata inoltre ai soli “specialisti”. Molti dubbi a mio parere entrano poi nel concetto onnipresente di “empatia”, che non solo ha infinite accezioni e significati in letteratura, ma anche un ruolo tutt’altro che chiaro negli esiti terapeutici, oltre al rischio – se non adeguatamente gestita – di distorsioni tutt’altro che positive in molti processi terapeutici. Con un curioso contrasto poi fra i richiesti (ma “spontanei”) atteggiamenti empatici e un approccio strettamente tecnico legato alla manualizzazione.

Un altro aspetto poco tradizionale è quello che riguarda i possibili setting ove l’intervento può essere svolto, che vede spazi comunitari ma anche i domicili, centri donna o spazi giovani, scuole, oltre a cure primarie e strutture psichiatriche, in una trasformazione in setting psicoterapico di qualunque possibile luogo. E non sorprende che ampio spazio venga riservato ai trattamenti in remoto, attraverso tutti i possibili strumenti utilizzabili.

Si tratta di un documento che viene da una fonte molto autorevole, molto documentato e con una attenta analisi anche delle metriche di risultato e di follow-up, ma che si pone in forte contrasto con quanto avviene in Italia, soprattutto in una fase in cui vi è una forte richiesta di ampliare l’intervento di specialisti senza porre peraltro alcuna selezione per i tipi possibili di intervento. Un documento in ogni caso che merita una riflessione.

Andrea Angelozzi
Psichiatra